Infarto

F. lat. infarctus do verbo infarcire, inchar.
Área de Necrose devido a Obstrução de sua Artéria nutriente.
O termo Infarto foi criado por Laennec para designar os focos de Necrose engorgitados de Sangue que se formam no pulmão após obliteração arterial. Trata-se, portanto, de uma Necrose por Isquemia completa, ou seja, por falta de Circulação.
Classificação – os infartos são classificados em anêmicos ou brancos e hemorrágicos ou vermelhos. Os primeiros resultam da obliteração arterial de um Órgão com Circulação funcionalmente terminal. Os hemorrágicos provêm da Isquemia de um Órgão com Circulação dupla (pulmão), com anastomoses múltiplas (intestino) ou de uma Veia (fígado). O Infarto tem Forma cônica com o Ápice voltado para a Artéria obliterada. O Infarto por obliteração venosa é mais irregular. Devido à desintegração do tecido, há reabsorção de Água que confere o aspecto saliente na superfície do Órgão.
Evolução: Fase de Necrose – apresenta-se saliente, mole, podendo-se distinguir nos infartos anêmicos duas zonas: uma Central de cor branco-amarelada correspondente a maior Parte do Tecido necrosado (necrose de coagulação) e outra periférica mais escura ou hemorrágica. Esta é constituída por leucócitos neutrófilos e hemácias extravasadas. Os componentes fibrilares do Órgão persistem na Área necrosada por serem resistentes à esta. Fase de organização – os capilares da periferia invadem o Tecido necrosado, os histiócitos fagocitam os detritos celulares e a hemossiderina das hemácias lisadas. Fase cicatricial – o Tecido de granulação resultante da proliferação de capilares transforma-se em Tecido fibroso (fibrose de organização) dando como resultado final uma Cicatriz. No Cérebro a Cicatriz corresponde à gliose. Calcificação distrófica – quando o Infarto é muito grande, a proliferação Vascular e Conjuntiva não atinge a Parte Central que sofre uma Calcificação distrófica, limitada por Cápsula fibrosa. Amolecimento – pode ser séptico (formação de Abscesso ou gangrena) ou asséptico (formação de cisto). Aderências – nos Órgãos revestidos por serosas (pulmão, intestino, coração) a reação inflamatória da periferia do Infarto produz aderências. Perfuração – é rara por Causa das fibras que resistem à Necrose. No Coração produz hemopericárdio, no pulmão penumotórax e, no intestino, Peritonite. [Jorge Michalany]
___ do miocárdio, (ref. CID10 – I21) O Infarto do Miocárdio ou Infarto do Coração é a Morte de uma região do Músculo Cardíaco. Na maioria das vezes, decorre da Obstrução de artérias que irrigam o Coração. Nesse caso, fica prejudicada a irrigação de Sangue na região afetada (isquemia), cujos tecidos podem morrer. Os homens são vítimas mais freqüentes que as mulheres, pelo menos até a menopausa, quando a situação se inverte. A Arteriosclerose (ou aterosclerose), maior responsável pela sua ocorrência, é uma Doença de evolução lenta e progressiva, que varia de acordo com fatores hereditários e hábitos pessoais. As artérias ficam endurecidas e formam-se placas no seu interior. O seu diâmetro Interno diminui e a passagem do Sangue vai tornando-se mais difícil, até a sua Obstrução total. O Espasmo da artéria, ou seja, a Contração do vaso, também pode causar o infarto, e é geralmente causado pelo Estresse ou por grandes emoções (com descarga de adrenalina). Há outras causas de infarto, porém mais raras. Algumas estão relacionadas a anomalias congênitas, por exemplo, determinadas pessoas têm artérias tão finas e tortuosas que dificultam a irrigação do Coração. Por ocasião de grandes esforços, quando o Músculo Cardíaco precisa de mais Sangue para Responder com contrações intensas, a irrigação do Miocárdio é insatisfatória, podendo causar Angina (dor no coração). Sintomas - O Infarto tem quadro clínico Agudo de dor no Peito geralmente acompanhada de náusea, sudorese, tontura e, eventualmente, de desmaio, com o Coração batendo aceleradamente em ritmo alterado (arritmia). O Infarto pode ser assintomático, ou seja, sem dor no Peito. Nesse caso, só é descoberto tardiamente, durante consulta de rotina com Eletrocardiograma. Algumas vezes, a Pessoa pode sentir dor em diferentes pontos, como o queixo, a Boca do estômago, o Braço Esquerdo ou ambos. Os Médicos cardiologistas são capazes de indicar onde está ocorrendo o Infarto só pela localização da dor. É preciso ressaltar que a dor nem sempre é Sinônimo de Infarto. Ela indica que as células estão sofrendo pela irrigação inadequada, e não necessariamente que já houve Morte dessas células. Esse é o momento Crítico para evitar o Infarto pela revascularização do Miocárdio com Ponte de Veia safena ou angioplastia. O Tratamento do Infarto é sintomático, uma vez que não há como recuperar a massa muscular afetada depois que ele ocorreu. Entretanto, há Medicamentos que ajudam a melhorar a irrigação da região lesada, tirando a dor e prevenindo outros infartes. Prevenção - O organismo tende a manter-se sempre em equilíbrio, e quando há uma Deficiência em alguma função, ele desencadeia um mecanismo compensatório. Assim, quando uma Artéria vai se obstruindo lentamente, outras artérias procuram exercer sua Função. Progressivamente, vão aparecendo vasos novos, e assim se instala a chamada Circulação colateral. Como a Arteriosclerose está ligada à idade, explica-se porque o Infarto no idoso é menos grave do que no jovem. A Pessoa de Idade tem Circulação colateral que minimiza a Isquemia causada pela Obstrução de um grande vaso. A evolução da Arteriosclerose é inexorável, progride com maior ou menor rapidez em cada Indivíduo. O que se pode fazer é diminuir a velocidade da sua progressão, controlando os fatores de Risco. Assim, a diabetes, a hipertensão, a Obesidade e o Colesterol elevado devem ser corrigidos. Além disso, algumas mudanças de Hábito devem ser adotadas, como deixar de fumar, tem uma dieta alimentar saudável e praticar Atividade física com intensidade e regularidade adequadas. Essas são medidas que ajudam a prevenir o Infarto do Miocárdio.
Algumas Complicações atuais subseqüentes ao Infarto Agudo do miocárdio, (I23; Hemopericárdio – I23.0; Comunicação interatrial – I23.1; Comunicação interventricular – I23.2; ruptura da Parede do Coração sem ocorrência de Hemopericárdio – I23.3; ruptura de cordoalhas tendíneas – I23.4; ruptura de músculos papilares – I23.5; Trombose de átrio, aurícula e Ventrículo – I23.6; outras Complicações – I23.8)
Embolia da Artéria coronária não evoluindo para o Infarto do miocárdio, (I24.0)
Embolia da Veia coronária não evoluindo para o Infarto do miocárdio, (I24.0)
___ Agudo do miocárdio, (I21.9) relacionado com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 9.III – Ministério da Previdência e Assistência Social) Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é uma Síndrome coronária aguda onde ocorrem Lesão e Necrose do miocárdio, irreversíveis, em conseqüência de Isquemia miocárdica prolongada. O IAM seria secundário à Oclusão coronariana com redução do fluxo de Oxigênio para certas regiões do Músculo Cardíaco ou a um Aumento insuficiente do fluxo de Oxigênio em relação a uma demanda aumentada ou a um fluxo insuficiente de Oxigênio mesmo sem demanda aumentada (como na Intoxicação por monóxido de carbono). O Diagnóstico é suspeitado pelo quadro clínico e pode ser confirmado pelas Alterações eletrocardiográficas, pelos Marcadores séricos de Lesão cardíaca e pelos exames de imagem.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – A grande maioria dos infartos agudos do Miocárdio resulta da Oclusão trombótica desencadeada pela instabilidade das placas ateroscleróticas coronarianas (com hemorragias intramurais, fissuras e subseqüente ruptura). Os fatores de Risco são paralelos aos da Aterosclerose: dislipidemias (colesterol LDL alto, Colesterol HDL baixo e hipertrigliceridemia), Diabetes mellitus, Hipertensão arterial, obesidade, Tabagismo e predisposição Genética ou familial. Além destes, também são importantes fatores de Risco o sedentarismo, o Alcoolismo e o uso de Contraceptivos orais. Na perspectiva enfocada neste Protocolo, há que se registrar a clássica descrição de uma maior Incidência de Doença coronariana, incluindo IAM, em trabalhadores expostos ao sulfeto de Carbono. Estudos epidemiológicos já demonstraram um Risco relativo de Morte por Doença coronariana de até 5,6 vezes em populações expostas ao sulfeto de carbono, quando comparadas com populações não expostas, de mesma faixa etária, gênero e condição socio-econômica. Intervenções que reduziram a exposição ao sulfeto de Carbono conseguiram reduzir este Risco. A Causa da Insuficiência coronariana na exposição ao sulfeto de Carbono é a Aterosclerose. A Intoxicação por monóxido de carbono, a exposição ao sulfeto de carbono, a exposição e a cessação da exposição aos nitratos (em trabalhadores cronicamente expostos) e os problemas relacionados com o emprego e o desemprego são exemplos de “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional relacionados com o desenvolvimento de IAM. Portanto, em trabalhadores que se enquadrem nestas condições, o Infarto Agudo do Miocárdio, após estudo clínico e exclusão das causas subjacentes mais evidentes, poderá ser considerado como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de Risco associados com sua Etiologia.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “infarto Agudo do miocárdio”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Havendo sobrevida, e completado o Tratamento que inclui a Reabilitação do desempenho cardiovascular e físico, haverá, eventualmente, alguma Seqüela residual de Disfunção ou Deficiência produzida pela doença, por seu tratamento, ou por suas Complicações. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças cardio-vasculares, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o Sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no Sistema da AMA, com Base na proposta da Associação de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a Disfunção ou Deficiência causadas pelas doenças cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na quantificação das limitações que os sintomas impõem aos pacientes, a saber: Classe I - Sem limitação da Atividade física. As atividades usuais não produzem fadiga, Dispnéia ou dor anginosa. Classe II - Ligeira diminuição da Atividade física. A Atividade física habitual produz sintomas. Classe III - Grande limitação da atividade. O Paciente está bem, em repouso, porém a atividade física, menor que a habitual, produz sintomas. Classe IV - Incapacidade para desenvolver qualquer Atividade física sem desconforto. Os sintomas podem estar presentes também em Repouso. Embora existam critérios específicos para Avaliação e estagiamento da Disfunção ou Deficiência produzida por algumas doenças cardiovasculares (válvulopatias congênitas, Doença coronariana, doenças do pericárdio, miocardiopatias, etc.), a Classificação genérica da AMA, acima apresentada, é suficiente para uma primeira abordagem da Disfunção ou deficiência, que pode ser aprofundada em uma segunda abordagem, com a contribuição de médico especialista em Cardiologia, ou em áreas conexas.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
Infarto Agudo subendocárdico do miocárdio, (I21.4)
Infarto Agudo transmural da Parede Anterior do miocárdio, (I21.0)
Infarto Agudo transmural da Parede Inferior do miocárdio, (I21.1)
Infarto Agudo transmural do Miocárdio de outras localizações, (I21.2)
Infarto Agudo transmural do miocárdio, de localização não especificada, (I21.3)
Infarto antigo do miocárdio, (I25.2)
Infarto cicatrizado do miocárdio, (I25.2)
Infarto do Miocárdio Recorrente da Parede anterior, (I22.0)
Infarto do Miocárdio Recorrente da Parede inferior, (I22.1)
Infarto do Miocárdio Recorrente de localização não especificada, (I22.9)
Infarto do Miocárdio Recorrente de outras localizações, (I22.8)
Infarto do Miocárdio recorrente, (I22)
Oclusão da Artéria coronária não evoluindo para o Infarto do miocárdio, (I24.0)
Oclusão da Veia coronária não evoluindo para o Infarto do miocárdio, (I24.0)
Tromboembolismo da Artéria coronária não evoluindo para o Infarto do miocárdio, (I24.0)
Tromboembolismo da Veia coronária não evoluindo para o Infarto do miocárdio, (I24.0)
Trombose coronária que não resulta em Infarto do miocárdio, (I24.0).
___ cerebral, (I63) Embora tenha grande Circulação (1/7 do volume sangüíneo e 1/5 de oxigênio), esta é funcionalmente terminal. A Obstrução arterial leva a uma Necrose de Coliquação (amolecimento), havendo depois reação da glia (gliose). Quando a Necrose for Superficial a gliose deforma a circunvolução cerebral correspondente. Se profunda, forma-se Cavidade cística contendo líquido límpido de cor branco-amarelada. O Infarto cerebral corresponde à chamada apoplexia, uma condição causada por lesões vasculares agudas do Cérebro como hemorragia, Trombose ou Embolia caracterizada por Coma seguida de Paralisia (motora e/ou sensitiva), cujo grau depende da extensão da Área cerebral infartada. Devido ao entrecruzamento das pirâmides, o lado da Lesão cerebral fica oposto ao lado da Hemiplegia. A Consciência pode ficar inalterada tanto que Pasteur, após ter um Ataque apoplético ainda fez importantes descobertas. [Jorge Michalany]
Infarto Agudo da medula espinhal embólico, (G95.1)
Infarto Agudo da medula espinhal não embólico, (G95.1)
Infarto cerebral devido a Embolia de artérias cerebrais, (I63.4)
Infarto cerebral devido a Embolia de artérias pré-cerebrais, (I63.1)
Infarto cerebral devido a Oclusão ou Estenose não especificadas de artérias cerebrais, (I63.5)
Infarto cerebral devido a Oclusão ou Estenose não especificadas de artérias pré-cerebrais, (I63.2)
Infarto cerebral devido a Trombose de artérias cerebrais, (I63.3)
Infarto cerebral devido a Trombose de artérias pré-cerebrais, (I63.0)
Infarto cerebral devido a Trombose venosa cerebral não-piogênica, (I63.6)
Infarto cerebral não especificado, (I63.9)
Outros infartos cerebrais, (I63.8)
Seqüelas de Infarto cerebral, (I69.3)
Infarto adrenal (supra-renal), (E27.4)
Infarto da tireóide, (E07.8)
___ do baço, (D73.5) Por Causa da frágil textura do Tecido Esplênico os infartos evoluem, não raramente para cistos. O Infarto Esplênico manifesta-se por dor de Tipo peritoneal no Hipocôndrio Esquerdo.
Infarto do fígado, (K76.3)
___ intestinal agudo, (K55.0) São produzidos por distúrbios mecânicos (volvo, Hérnia estrangulada, invaginação) e por Embolia (jovens) ou Trombose (velhos) da Artéria mesentérica Superior que provoca Infarto hemorrágico atingindo 30 a 40 centímetros de Intestino delgado. O Segmento necrosado leva à Paralisia intestinal e a ruptura, à Peritonite. A conseqüência imediata é o Abdome Agudo
Infarto isquêmico do músculo, (M62.2)
Infarto mesentérico arterial, (K55.0)
Infarto mesentérico venosa, (K55.0)
Infarto placentário, (O43.8)
___ pulmonar, (I26.9) O Infarto hemorrágico é produzido por Êmbolo trombótico associado à Congestão passiva crônica do Órgão (insuficiência cardíaca, Estenose mitral). O Sangue pode passar dos alvéolos aos brônquios e determinar a Hemoptise. Das hemácias lisadas forma-se, além da hemossiderina, o pigmento de hematoidina (responsável pela Icterícia dos cardíacos) e o Depósito de fibrina na superfície pleural produz Atrito doloroso. A dor pode também acentuar-se no Caso de Pneumotórax conseqüente à perfuração do Infarto.
___ renal e isquemia, (N28.0) Os infartos são freqüentes e, em geral, originados de êmbolos trombóticos (emdocardite reumatismal e bacteriana) preferentemente no rim esquerdo, porque a Artéria renal nesse lado é mais inclinada do que a direita. Os infartos são em geral múltiplos e associados com outros no Cérebro e Baço. A manifestação clínica imediata é a hematúria podendo haver dores lombares quando o Infarto for muito grande.