Epitelioma maligno

(CID10 – Morfologia de Neoplasias M8011/3)
___ relacionada com o trabalho,''' (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 2.VIII – Ministério da Previdência e Assistência Social) Os epiteliomas são neoplasias do Epitélio. Em um Sentido mais estrito, tanto processos benignos como processos malignos são incluídos no termo, porém, na maior Parte das vezes, “epitelioma” significa processos malignos. Correspondem aos carcinomas de células basais (basocelulares) e aos carcinomas de células escamosas (espinocelulares). Os melanomas normalmente são incluídos em outra categoria. O Carcinoma de células basais (“basocelular”) apresenta-se como uma Lesão rugosa, pigmentada com teleangiectasias, de Crescimento lento e localizada em sítios de exposição solar. O Carcinoma de células escamosas (“espinocelular”) manifesta-se como um nevus eritematoso, de Crescimento lento, que evolui a nódulos que, freqüentemente, se ulceram. As manifestações locais destes carcinomas são pouco freqüentes, podendo ocorrer perda de peso, anorexia, letargia, Derrame pleural, ascite, sintomas neurológicos (provocados por metástases) e dor óssea. O Diagnóstico é feito pela História clínica e exame físico, com ênfase na Pele (costas, Cavidade oral, região peri-anal e genital, lesões de intertrigo, etc.), acompanhado de pesquisa de adenopatias no pescoço, ausculta pulmonar, palpação abdominal profunda (pesquisa de massas tumorais e hepatomegalia). Os exames laboratoriais incluem o quadro hematológico completo, transaminases hepáticas, fosfatase alcalina, e biopsia da Lesão. A única ferramenta diagnóstica que pode ser utilizada com segurança é a biopsia da Lesão suspeita, que normalmente é adequada para o Diagnóstico do Carcinoma de células basais. Quando se suspeita de Carcinoma de células escamosas, a biopsia deve ser mais profunda. No Diagnóstico diferencial incluem-se algumas infecções (fúngicas, tularemia, sífilis, carbúnculo, etc.), lesões inflamatórias (pioderma gangrenoso, gota), Estase venosa e úlceras varicosas, psoríase, seborréia e Ceratose pré-maligna.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – A Etiologia de ambos os cânceres de Pele está fortemente associada com a exposição actínica, em especial os raios ultravioletas. Cerca de 90% destes cânceres desenvolvem-se em regiões do Corpo expostas ao sol. A Incidência em populações brancas aumenta muito em regiões próximas à linha do Equador, e com a altitude, quando comparada com o nível do mar. As pessoas de Pele clara, que sofrem queimaduras solares com mais facilidade, têm um Risco aumentado de desenvolver Câncer da Pele. A Incidência em negros é muito mais baixa que em brancos. Profissões que expõem os trabalhadores a intensa Radiação solar - agricultores, trabalhadores na construção civil, pescadores e marinheiros, por exemplo - têm, como é bem conhecido, taxas de Incidência de Câncer de Pele mais elevadas que na população geral ou em trabalhadores de outras profissões, menos expostos à Radiação actínica. Outros fatores de Risco associados ou predisponentes têm sido observados, tais como: História familial de Câncer de pele, recepção de rim transplantado, Xeroderma pigmentoso, Síndrome de Gorlin, albinismo, infecções pelo vírus do Papiloma humano (HPV), Inflamação crônica, cicatrizes, ceratoses arsenicais (Doença de Bowen), ceratoses solares, e Traumatismo. Quanto à exposição ocupacional, o Câncer da Pele foi pioneiramente descrito por Percivall Pott, em 1775, no Escroto de trabalhadores limpadores (ou ex-limpadores) de chaminés, após Contato direto da Pele com fuligem. Mais tarde, Yamagiwa & Ichikawa (1915) descreveram a indução de tumores de Pele em animais, pela aplicação de Alcatrão do Carvão sobre suas peles. Na década de 40, foi isolado e sintetizado o benzopireno (3,4-benzopireno), identificado como o cancerígeno responsável pelos tumores descritos por Pott. Hoje, sabe-se que os diferentes hidrocarbonetos policíclicos aromáticos variam muito na sua potência cancerígena. Outrossim, há muito tempo é conhecida a Etiologia ocupacional devida ao Arsênio, seja em sua produção, seja na utilização de vários produtos, além da ingestão que pode ocorrer endemicamente através da água, como ocorre no norte da Argentina e do Chile, em regiões do México, em Taiwan, entre outras regiões. A Radiação ionizante é Causa de Câncer de pele, ainda que com os atuais procedimentos de segurança se acredite que a Incidência tenha reduzido notavelmente. Os seguintes agentes etiológicos e fatores de Risco de natureza ocupacional devem ser considerados na investigação da Etiologia de Câncer de Pele em trabalhadores: Arsênio e seus Compostos arsenicais; alcatrão, breu, betume, hulha mineral, parafina, creosoto, piche, xisto betuminoso e produtos de resíduos dessas substâncias; radiações ionizantes; radiações ultravioletas; Óleos minerais lubrificantes e “de corte” naftêmicos ou parafínicos. Os epiteliomas malignos podem, portanto, ser classificados como “doenças relacionadas com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” podem ser considerados como importantes fatores de Risco, no conjunto de fatores de Risco associados com a Etiologia multicausal dos epiteliomas malignos.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. De um modo geral, o sucesso do Tratamento cirúrgico e radioterápico dos epiteliomas malignos, não metastáticos, é extremamente elevado, chegando a faixas entre 90 e 95%. Pode ocorrer Recidiva do tumor, principalmente se a excisão não foi feita com a devida Margem de segurança. Nos tumores cutâneos, tal como em outras doenças de pele, a deficiência, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera Estética. Na primeira, dependendo do grau de Comprometimento da Lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o Tratamento cirúrgico, poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do paciente, cicatrizes e sinais de Enxerto de Pele. Para doenças de pele, parâmetros de Avaliação e estadiamento da Deficiência produzida por estas doenças foram propostos pela Associação Médica Americana (AMA): Grau ou Nível 1 - Sinais e sintomas da Doença de Pele estão presentes, ou apenas presentes de Forma Intermitente; e não existe limitação do desempenho ou apenas limitação para muito poucas atividades da vida diária, embora a exposição a determinadas substâncias químicas ou agentes Físicos possa aumentar a limitação temporária; e não é requerido Tratamento ou Tratamento Intermitente. Grau ou Nível 2 - Sinais e sintomas da Doença de Pele estão presentes ou intermitentemente presentes; e existe limitação do desempenho para algumas atividades da vida diária; e Tratamento Intermitente a constante pode ser requerido. Grau ou Nível 3 - Sinais e sintomas da Doença de Pele estão presentes ou intermitentemente presentes; e existe limitação do desempenho de muitas atividades da vida diária; e Tratamento Intermitente a constante pode ser requerido. Grau ou Nível 4 - Sinais e sintomas da Doença de Pele estão constantemente presentes; e existe limitação do desempenho de muitas atividades da vida diária que podem incluir o Confinamento Intermitente dentro de casa ou de outro Domicílio; e Tratamento Intermitente a constante pode ser requerido. Grau ou Nível 5 - Sinais e sintomas da Doença de Pele estão constantemente presentes; e existe limitação do desempenho da maioria das atividades da vida diária que podem incluir o Confinamento ocasional ou constante dentro de casa e de outro Domicílio; e Tratamento Intermitente a constante pode ser requerido.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.