Derrame

De Enciclopédia Médica Moraes Amato
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Rotura sangüínea que leva a Hematoma intra-craniana.
Causa Hipertensão intracraniana.
Variedades – extradural e intradural.
(ref. CID10) Derrame articular, (M25.4)
Derrame pericárdico (não-inflamatório), (I31.3)
___ pleural, (J90)
___ e Placas pleurais (causados pela exposição ocupacional ao Amianto ou asbesto) relacionado com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 10.XXVII e 10.XXVIII – Ministério da Previdência e Assistência Social) Derrame pleural é o acúmulo de líquido no espaço pleural, que pode ser resultante de Processo patológico inflamatório nos folhetos serosos, na maioria das vezes alterando a permeabilidade capilar, ou por desequilíbrio pressórico da Homeostase do líquido pleural. Líquidos pleurais acumulados podem ser divididos em Exsudato e transudatos. Os exsudatos são expressão de Patologia pleural, isto é, Doença dos folhetos pleurais, enquanto os transudatos são manifestações pleurais de problemas de ordem sistêmica, alterando para menos ou para mais, uma ou mais das forças pressóricas envolvidas na fisiologia do líquido pleural (ex: Insuficiência cardíaca congestiva, hipo-proteinemia, Cirrose hepática, etc.). A extensa lista de causas de exsudatos inclui: infecções, neoplasias, colagenoses, tromboembolismo pulmonar, Infarto pulmonar, Medicamentos e cerca de 25 “outras causas”. Entre estas, está incluído o Derrame pleural, dito benigno, causado pelo asbesto ou Amianto. (J90) O Diagnóstico baseia-se na História ocupacional de exposição ao Amianto e na exclusão de outras causas, especialmente mesotelioma, metástases, Tuberculose e tromboembolismo pulmonar. O espessamento da Pleura é uma reação da Pleura a distintos estímulos, com produção de líquido ou não, com Inflamação progressiva, podendo resultar em Fibrose simples e isolada, ou no desenvolvimento de enormes placas, hialinas ou calcificadas. Os grandes espessamentos pleurais, de um modo geral, são conseqüência de processos tuberculosos, Hemotórax de maiores proporções e empiemas. Uma série de outras causas pode induzir ao espessamento das pleuras pela deposição local de fibrina: pneumonia, Embolia pulmonar, manuseio da Cavidade pleural, radioterapia, derrames arrastados de etiologias variadas e doenças profissionais. Dentre estas, destaca-se a Asbestose que tem predileção pelo desenvolvimento de Fibrose no Tecido pulmonar e na Pleura Parietal. A “asbestose pleural” promove o aparecimento de placas ou o espessamento localizado, simples ou generalizado, uni ou bilateral, seguindo o contorno costal, que pode calcificar. Nas partes mais baixas do tórax, justa-diafragmáticas, costuma-se observar melhor as calcificações e, em determinadas ocasiões, as incidências radiológicas convencionais não são suficientes para evidenciar a imagem, tornando-se necessário recorrer a posições oblíquas. Uma vez que apenas pequena fração das imagens da Pleura devidas ao asbesto são diagnosticadas pelo radiologista (estima-se em torno de 15%), a tomografia computadorizada ajuda a identificar grande Parte das não detectadas. Nos grandes acometimentos fibróticos da pleura, pode-se identificar diminuição dos espaços intercostais e o repuchamento Interno do perfil do hemitórax atingidos, tendendo à Forma “em viola”. O Diagnóstico radiológico das Placas pleurais relacionadas ao asbesto não pode prescindir do uso correto da Classificação Internacional de Radiografias de Pneumoconioses da OIT (1980). Não há características bioquímicas de líquido pleural, nem de biópsia, que permitam a caracterização específica do quadro.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – Exposição ocupacional a poeiras de asbesto ou Amianto.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “derrame pleural e placas pleurais”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Neste caso, a preocupação pela Disfunção ou Deficiência justifica-se em Função da possibilidade de seqüelas dos processos, tais como aderências, bem como pelas outras doenças causadas pelo amianto, eventualmente concomitantes. Nas doenças do Aparelho respiratório, relacionadas ou não com o trabalho, deverão ser valorizados sintomas como dispnéia, tosse, sibilância, produção de escarro, hemoptise, etc., acompanhados ou não, de Avaliação objetiva da Função pulmonar, que pode incluir a espirometria, a Capacidade de difusão do monóxido de carbono, testes de exercício, etc. Para determinadas doenças, por sua natureza e curso, algumas destas provas ou não se aplicam ou não são adequadas para avaliar corretamente a Deficiência ou disfunção, em sua natureza ou grau. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do Aparelho respiratório, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA, enquanto referência, pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o Sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Além disto, recentemente, o INSS elaborou Norma Técnica sobre Pneumoconioses (Ordem de Serviço No. 609, de 5/8/98), cujos instrumentos de Avaliação da Deficiência ou disfunção, e critérios de estagiamento, além de incorporarem, parcialmente, os da AMA, podem ser utilizados, também, para outras doenças do Aparelho respiratório, que não pneumoconioses, feita a devida adequação. Incorporaram-se na Norma Técnica, também, as diretrizes e os valores de referência adotados no I Consenso Brasileiro sobre Espirometria - 1996 (publicados no Jornal de Pneumologia, vol. 22, no. 3, 1996), cuja leitura e estudo são recomendados. Como diz a Norma Técnica, “após o Diagnóstico firmado, o segundo passo é a Avaliação da repercussão funcional da doença, que é minimamente avaliado através da Dispnéia (escala de dispnéia) e a espirometria. O estudo da difusão do Monóxido de carbono e o Teste de exercício são exames complementares de utilidade, porém não são disponíveis em grande escala.”
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
Derrame pleural em afecções, (J91)
Derrame pleural gripal, com vírus da Influenza [gripe] identificado, (J10.1)
Derrame quiliforme, (J94.0)