Anticoagulação

Processo que, através do uso de medicamentos, visa a prolongar o tempo em que o Sangue leva para coagular. Os Medicamentos podem agir em várias fases do mecanismo de coagulação. É utilizada na clínica como Tratamento ou profilaxia de situações clínicas que levam a formação de trombos e êmbolos.
Fisiopatologia da Trombose - As plaquetas desempenham papel Central quer na manutenção da Hemostasia após Lesão vascular, quer na formação de Trombo. Os trombos que se formam no território arterial são diferentes daqueles do território venoso. No Sistema arterial participam fundamentalmente na formação do Trombo as plaquetas com pequena participação da fibrina, enquanto no Trombo venoso tem-se algumas plaquetas constituindo a “cabeça” e grande quantidade da fibrina formando a “cauda”. O conhecimento destas diferenças tem importância clínica e, principalmente, terapêutica. O papel da Estase venosa na formação do Trombo é bem conhecido. Nos locais anatômicos onde o Sangue flui mais lentamente, como por exemplo, nos seios valvares, Bifurcação venosa ocorre maior Incidência de Trombose. O fluxo sangüíneo diminui no decorrer das intervenções cirúrgicas devido a Insuficiência cardíaca em pacientes acamados ou imobilizados por muito tempo para Tratamento de fraturas da Bacia ou dos membros inferiores e, quando associada a outras condições de hipercoagulabilidade ou ainda havendo Lesão vascular, pode desencadear Trombose. A Estase isolada, por si só, não leva à formação de Trombo. As Alterações no Sangue circulante constituem fatores para predispor a Trombose. A adesividade e agregação plaquetária tem sido referida em várias doenças, por autores de muitos países e, utilizando técnicas In vitro e In vivo. Aquelas são as mais usadas no Brasil para estudar o papel das plaquetas e dos Medicamentos antiagregantes. Aumento da Função plaquetária, medido através da adesividade e agregação, tem sido verificado não só nas tromboses venosas ou arteriais, como também nas situações clínicas onde há alta Incidência da Trombose como nos pós parto, pós operatório, doenças malignas e em pacientes com Arteriosclerose. O Aumento de um ou mais fatores da coagulação constitui o chamado “estado de hipercoagulabilidade”. Assim, elevação de fatores I, V, VII, VIII e a geração acelerada de tromboplastina têm sido encontrados, com certa freqüência, em doentes de tromboses. É importante realçar que a hipercoagulabilidade não significa sempre que o Paciente apresentou ou apresenta quadro trombótico. A diminuição familial de Antitrombina III é responsável pelo aparecimento de Trombose em pessoas jovens como assinalou Egebert em 1965. A partir desta Observação apareceram estudos dos inibidores da coagulação em quadro de tromboses, mas os resultados na literatura são controversos. Recentemente, o uso de Heparina subcutânea, demonstrou a importância do inibidor do fator Xa na profilaxia do tromboembolismo cirúrgico. Há, novamente, uma tendência de correlacionar diminuição de inibidores (antitrombina III, antifator Xa) com Trombose. A diminuição da atividade fibrinolítica e Aumento dos inibidores da Fibrinólise pode facilitar o aparecimento de Trombose. Diminuição da atividade fibrinolítica poderá ser encontrada no pós operatório e na Gravidez. Efeito semelhante pode decorrer também, do Aumento de inibidores da fibrinólise, principalmente as duas antiplasminas (antitripsina e macroglobulina) e inibidores da ativação do plasminogênio. Em relação a fibrinólise, trabalhos recentes tem demonstrado a redução dos ativadores fibrinolíticos na Parede dos vasos como importante fator predisponente a Trombose. O papel dos lípides como fator direto de Trombose é discutível. Sua ação tem certa importância na etiopatogenese da Arteriosclerose e esta sim, é fortemente correlacionada com a Doença tromboembólica. A partir da década de 80, passou a ter importância o estudo dos inibidores da coagulação do Sangue. Em mais da metade dos pacientes que apresentam Trombose venosa recurrente, isto é, Trombose em pessoas jovens com História familial de acidentes isquêmicos, demonstra-se a Deficiência de inibidores da coagulação. Este estada é atualmente denominado de “Trombofilia”. É a Deficiência de Antitrombina III, Proteína C, Proteína S e Resistência à Proteína C Ativada. Neste última foi descrito recentemente, que este Fato ocorre devido a uma modificação do Fator V da coagulação, denominado Fator V de Leiden. Esta modificação ocorre entre 2 a 5% da população e ajuda a explicar os quadros de Trombose Familiar. O papel das lesões das células da Parede do vaso como Causa de Trombose é conhecido desde o século passado. Assim, traumas, agentes químicos, infecciosos, neoplásicos, arteriosclerose, atuando na Parede do vaso, com destruição de células endoteliais, e exposição de fibras colágenas e elásticas. As plaquetas constituem o início do Processo de Hemostasia ou trombose, de acordo com a intensidade da resposta. Trabalhos recentes, utilizando técnicas especiais, têm determinado a atividade fibrinolítica e conteúdo em atividade do plasminogênio em Tecido da parede, dos vasos sangüíneos, uma redução destes valores Causa Trombose. Tais trabalhos sugerem que ativadores da Fibrinólise deverão ser utilizados no Tratamento das tromboses.
Medicamentos utilizados para Anticoagulação - existem várias drogas, cada uma delas atuando em diferentes fases do Processo hemostático: Heparina e anticoagulantes orais; antiadesivos e antiagregantes plaquetários; desfibrinantes e fibrinolíticos. Atualmente há tendência em se associar esses Medicamentos para somar seus efeitos terapêuticos. Heparina - Isolada em 1916 por MacLean, é um mucopolissacarídeo de peso molecular elevado, eletronegativo, solúvel na Água e de absorção quase nula por via oral. Seu efeito Anticoagulante se exerce tanto In vitro como In vivo e, quando a Droga é ministrada por via endovenosa, o efeito surge em poucos minutos e atinge logo o máximo, para decrescer depois e desaparecer ao fim de algumas horas. Em doses altas (5U por ml de sangue) o Sangue fica incoagulável devido à sua ação Antitrombina; entretanto, para tal ação é necessária a presença de um cofator plasmático. Tem ação antitromblastina intrínseca já em doses pequenas como 0,1U por ml. Demonstrou-se também que a Heparina associada a um cofator é potente inibidor do fator Xa, destruindo-o. Em Princípio a Infusão venosa contínua é a melhor Forma para utilização da Heparina. Administram-se cinquenta miligramas, ou seja, cinco mil unidades (5.000U) como Dose de Ataque e a seguir seis miligramas por quilograma de peso do paciente, diluídos em duzentos e cinquenta a quinhentos mililitros de Solução glicosada a 5%, para correr em vinte e quatro horas. Durante a administração, em gotejamento, há necessidade de constante Controle feito pela Enfermagem pois, a Mudança de posição no leito pode causar Alterações significativas na quantidade administrada. Por via endovenosa intermitente, a Heparina é administrada na Dose de cem a cento e cinqüenta miligramas, calculada tendo como Base uma a duas miligramas por quilograma de peso corpóreo à cada quatro horas. O Controle laboratorial da Heparina pode ser feito pelo Tempo de coagulação (TC), Tempo de Recalcificação do Plasma (TRP), Tempo de Tromboplastina Parcial (TTP), Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA) e, durante a Circulação extracorpórea, pelo Tempo de coagulação Ativado (TCA). Na administração contínua deve-se manter duplicado o Tempo de coagulação. Na administração Intermitente o Controle é feito da seguinte Forma: MEIA hora antes de administrar as novas doses de heparina, colher amostra e verificar o Tempo de coagulação com o intuito de atingir duas a três vezes o valor inicial do tempo de tromboplastina parcial ativado. Apesar da maior Sensibilidade no Controle dos pacientes heparinizados, além de que há evidências de distorções importantes no resultado dessa prova dependendo da Procedência do reagente. Em pacientes operados com Circulação extracorpórea, utilizar o Tempo de coagulação ativado para Cálculo na Dose de Heparina e de protamina. Nos tratamentos a longo prazo é possível utilizar a via subcutânea em altas doses, quando a endovenosa for impraticável. Usa-se preparado de Heparina na Dose de 25.000U cada dozes horas no primeiro e segundo dia, no terceiro e quarto dia 12.500U, cada doze horas e a seguir 12.500U cada vinte e quatro horas. Há evidências de que pequenas doses de Heparina por via subcutânea são úteis na profilaxia da Trombose venosa pós-operatória. Preconiza-se a Dose de 5000U cada doze horas durante uma semana, iniciando-se uma a duas horas antes da Cirurgia. A Heparina não pode ser dada por via intramuscular, pois Causa Hematoma local. Atualmente, com finalidades profiláticas, utiliza-se a Heparina de baixo peso molecular que apresenta importante ação antitrombótica (atua sobre o Fator Xa) e menor efeito anticoagulante, e desta Forma diminuí o Risco de hemorragias. Outra vantagem é que o efeito profilático se obtém com a administração de apenas uma injeção subcutânea por dia. Indicações de Uso da Heparina - A Heparina é utilizada na clínica nas seguintes situações: Trombose venosa aguda e Embolia pulmonar, como introdução ao Tratamento com anticoagulantes orais após uso de trombolíticos, na Hemodiálise e Cirurgia cardíaca com Circulação extra-corpórea, na coagulação intravascular disseminada e na profilaxia do tromboembolismo cirúrgico. Efeitos Colaterais - São registradas como efeitos colaterais as hemorragias que, quando intensas, põem em Risco a vida do Paciente. Se houver necessidade de interromper a ação da Heparina de Forma abrupta, utiliza-se o sulfato de protamina a um por cento, lembrando que 1,3 miligramas de sulfato de protamina neutraliza 1 miligrama de Heparina. A Heparina pode, excepcionalmente desencadear Choque anafilático. Anticoagulantes orais - Foram introduzidos em terapêutica clínica em 1940, com a descoberta dos Dicumarínicos. Agem como antagonistas da vitamina K, impedindo a síntese dos fatores dela dependentes (II, VII, IX, X) no seu local de ação na Célula hepática. Com a administração dos anticoagulantes orais, os fatores de coagulação vão caindo em ordem decrescente (VII, IX, X e II). Atualmente são empregados Derivados Dicumarínicos e da fenilindandiona. O grau e a duração do efeito dos anticoagulantes orais dependem da Dose administrada, absorção e MEIA vida da droga, características estas que por sua vez, variam conforme o preparo farmacêutico, se cumarínico ou indandiona. O uso dos anticoagulantes orais é iniciado no primeiro dia do tratamento, como por exemplo, Femprocumona, com três comprimidos de três miligramas cada; no dia seguinte, dois e no terceiro dia um comprimido, quando se faz o Controle através do tempo e atividade de protrombina, mantendo esta entre quinze a trinta por cento, a partir daí a Dose tem que se basear neste controle, havendo necessidade de repetidos exames cada quinze a trinta dias até o acerto da mesma. O uso do Anticoagulante oral é mantido no Mínimo até cinco meses; a exemplo da heparina, tem os mesmos riscos e contra indicações. Nas Complicações hemorrágicas emprega-se vitamina K sinteticamente chamada fitomenadiona, vinte e cinco a cinquenta miligramas por via endovenosa e Sangue fresco. As divergências sobre o uso de anticoagulantes orais referem-se ao seu Controle laboratorial. Na década de 80 passou a ser preconizado o Controle do Anticoagulante oral utilizando a RNI (Relação Normatizada Internacional), que permite a comparação do efeito através de exames realizados em diferentes laboratórios e mesmo entre diferentes países. Para tanto, os laboratórios devem utilizar reagentes (tromboplastina) padronizados segundo normas da OMS. Têm sido descritos casos raros de reações fortes de hipersensibilidade com o uso de Derivados das indandionas, enquanto os Derivados cumarínicos parecem livres deste problema. Outras reações são: lesões urticariformes e Dermatite esfoliativa, diarréia, hepatite, Nefropatia e, mais raramente, Agranulocitose e/ou Trombocitopenia. As Complicações hemorrágicas constituem o grupo mais importante de efeitos colaterais, decorrentes em até vinte por cento sobretudo no uso da antivitamina K. Fundamentalmente podem ocorrer: hematúria, gengivorragia, epistaxes e hematomas. Menos frequentemente observam-se hematenêse, melena, Hemorragia intestinal, pulmonar, hematomas subdurais e hemorragias conjuntivas. Habitualmente, se o Paciente está bem controlado e usa corretamente a medicação, o aparecimento de Hemorragia implica em procurar fatores potencializadores da antivitamina K e o fator local como úlcera, rinite, etc.
Antiadesivos e Antiagregantes Plaquetários - São eles o dextrano, Ácido acetil salicílico, Dipiridamol e ticlopidina. Dextrano - Tem acentuado efeito na profilaxia da trombose, pois, reduzindo a adesividade plaquetária, inibe o início da formação do Trombo. Além disso, melhora a Microcirculação pelo seu efeito expansor e diminui a viscosidade. A desvantagem do dextrano está em sua aplicação endovenosa diária, podendo levar à sobrecarga cardíaca. Utilizado mais como Agente profilático do que curativo, geralmente na Dose diária de quinhentos mililitros. Ácido acetil salicílico - Apresenta importante ação, inibindo a reação de liberação plaquetária e interferindo no Fenômeno da agregação. Este efeito é demonstrado In vivo e In vitro e se traduz laboratorialmente pela Ausência da Segunda onda de agregação plaquetária com ADP nos agregômetros e Aumento do tempo de sangria. A Dose preconizada com finalidade terapêutica é de 325 a 500mg diariamente, estando já demonstrado que sua ação, mesmo em pequenas doses (100mg) afeta a Plaqueta durante a sua sobrevida (sete dias). Dipiridamol - Utilizado inicialmente como vasodilatador coronariano, é atualmente apresentado como antiagregante plaquetário. Apesar dos trabalhos clínicos comprovarem a Eficácia do medicamento, a documentação laboratorial é controversa, alguns autores referindo diminuição na adesividade plaquetária, outros não. Ticlopidina - É também um importante antiagregante plaquetário com efeito semelhante ao AAS, e está indicado nos casos em que o Paciente apresenta efeitos colaterais Digestivos devido ao Ácido acetil salicílico. Atualmente é preconizado o uso junto com o AAS nos pacientes com Stend.
Agentes desfibrinantes - O uso de frações especiais extraídas de venenos ofídicos para uso clínico foi desenvolvido na Europa com a obtenção de dois preparados comerciais: o Arvin, obtido a partir do Veneno de Ancistrodon rhodostoma, e a Reptilase, fração coagulante da Bothrops jararaca. Os agentes desfibrinantes, por seu efeito semelhante, mas não igual, ao da trombina, promovem a transformação do fibrinogenio em fibrina e sua remoção pela Fibrinólise. É, pois, uma desfibrinação, permitindo que os demais fatores da coagulação e as plaquetas se mantenham normais.
Fibrinolíticos - Os fibrinolíticos podem ser classificados em dois grupos: drogas capazes de estimular a Fibrinólise normal, como é o Caso de pirogênios, adrenalina, insulina, Ácido nicotínico etc.; e agentes trombolíticos, ativadores diretos da Fibrinólise como a estreptoquinase, uroquinase, plasmina e recentemente o ativador tissular do plasminogênio (TPA) obtido por Engenharia genética. O emprego dos Trombolíticos produz a dissolução do Trombo já formado, efeito diferente ao dos anticoagulantes que impedem o crescimento, a Embolização e o desenvolvimento de novos trombos.
Estreptoquinase - É na atualidade o Agente trombolítico mais usado. Em 1933 Tillet e Garner observaram que filtrados de estreptococos beta-hemolíticos dissolviam coágulos de fibrina humana. O principio ativo foi denominado “estreptoquinase”. Muitos anos se passaram até se obterem produtos comerciais que pudessem ser utilizados no homem sem reações anafiláticas e pirogênicas. Como Dose de Ataque administra-se a estreptoquinase na Dose de 250.000U por via endovenosa, Gota a gota, por um Período de quatro horas. A seguir, Infusão venosa contínua por setenta e duas horas, Gota a gota, ajustada de Forma a administrar 100.000U por hora. É importante notar os especiais Cuidados na uti
ização deste medicamento, uma vez que acidentes hemorrágicos graves podem ocorrer. A estreptoquinase tem sido usada também por via oral associada a outro Produto derivado de estreptococos – a estreptodornase. Esta combinação mostra-se útil como Adjuvante do Edema inflamatório e extravasamento sangüíneo localizado. O uso de estreptoquinase ou TPA tem sido preconizado para uso em Infarto do Miocárdio até 3 horas após o início do evento para recanalizar as coronárias e evitar as lesões da Necrose celular.
Indicações clínicas – em valvopatias a Anticoagulação é recomendada em algumas situações unanimemente aceitas e em outras, com alguma controvérsia. As Alterações hemodinámicas advindas das lesões da Valva mitral levam à sobrecarga do Átrio Esquerdo que, em menor ou maior grau, se Hipertrofia acarretando um desarranjo nas fibras do nó sinusal, responsável pela irregularidade do ritmo cardíaco, levando frequentemente à fibrilação atrial. Por outro lado, a Dificuldade do Sangue de escoar livremente de uma para outra Câmara cardíaca leva à Estase sanguínea, que propicia a formação de Trombo. Esta, associada à alteração do ritmo, torna-se foco Produtor de êmbolos. Esse é o motivo pelo qual a Anticoagulação é recomendada utilizando Dicumarínicos orais a todos os pacientes com Estenose ou Insuficiência mitral que estejam em fibrilação atrial e que apresentem Trombo no Átrio Esquerdo ou que já tenham tido um episódio de Embolia. Para aqueles com Estenose mitral e fibrilação sem a presença evidente de Trombo e nenhum episódio embólico prévio, utiliza-se, com alguma controvérsia os antiadesivos e os agregantes plaquetários, preferencialmente o Ácido acetil salicílico na Dosagem de quinhentos miligramas ao dia. Os pacientes com valvopatia aórtica são menos sujeitos à variações do ritmo Cardíaco porque as repercussões para o Átrio Esquerdo são mais discretas. Assim sendo, a anticoagulação, nesses casos, raramente está indicada. Entretanto, em casos avançados de Insuficiência cardíaca o tromboembolismo pode ocorrer, quando então, indica-se Anticoagulação. Outra situação em que é rotina o uso de Anticoagulante diz respeito ao Tratamento para os portadores de Prótese mecânica em qualquer posição e por toda a vida. A cardioversão, muitas vezes necessária para os pacientes com Lesão mitral requer o uso de anticoagulantes, conforme descrito anteriormente. A Anticoagulação faz Parte das condutas profiláticas em valvopatias. Celso Guerra