Dengue

(ref. Guia de Vigilância Epidemiológica) Doença febril aguda, de Etiologia viral e de evolução benígna na Forma clássica, e grave quando se apresenta na Forma hemorrágica. O Dengue é hoje a mais importante arbovirose que afeta o homem e constitui-se em sério problema de Saúde pública no mundo, especialmente nos países tropicais, onde as condições do meio Ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti, principal mosquito vetor.
Agente Etiológico: o vírus do Dengue é um Arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae. São conhecidos quatro sorotipos: 1, 2, 3 e 4.
Vetores Hospedeiros: os vetores são mosquitos do gênero Aedes. Nas Américas, o vírus do Dengue persiste na natureza mediante o Ciclo de Transmissão homem - Aedes aegypti - homem. O Aedes albopictus, já presente nas Américas e com ampla dispersão na Região Sudeste do Brasil, é o vetor de manutenção do Dengue na Ásia, mas até o momento não foi associado à Transmissão do vírus do Dengue nas Américas. A Fonte da Infecção e Hospedeiro vertebrado é o homem. Foi descrito na Ásia e na África um Ciclo selvagem envolvendo o macaco.
Modo de Transmissão: a Transmissão se faz pela picada dos mosquitos Aedes aegypti, no Ciclo homem - Aedes aegypti - homem. Após um Repasto de Sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de Incubação extrínseca. A Transmissão mecânica também é possível, quando o Repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num Hospedeiro susceptível próximo. Não há Transmissão por Contato direto de um doente ou de suas secreções com uma Pessoa sadia, nem de fontes de Água ou Alimento.
Período de Incubação: varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias.
Período de Transmissibilidade: a Transmissão ocorre enquanto houver presença de vírus no Sangue do homem (período de viremia). Este Período começa um dia antes do aparecimento da Febre e vai até o 6º dia da Doença.
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade ao vírus do Dengue é universal. A Imunidade é permanente para um mesmo Sorotipo (homóloga). Entretanto, a Imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente. A fisiopatogenia da resposta imunológica à Infecção aguda por Dengue pode ser: primária e secundária. A resposta primária se dá em pessoas não expostas anteriormente ao flavivírus e o título de anticorpos se eleva lentamente. A resposta secundária se dá em pessoas com Infecção aguda por dengue, mas que tiverem Infecção prévia por flavivírus e o título de anticorpos se eleva rapidamente em níveis bastante altos. A suscetibilidade em relação à FHD não está totalmente esclarecida. Três teorias mais conhecidas tentam explicar sua ocorrência: 1) relaciona o aparecimento de FHD à Virulência da Cepa infectante, de modo que as formas mais graves sejam resultantes de cepas extremamente virulentas; 2) na teoria de Halstead, a FHD se relaciona com infecções seqüenciais por diferentes sorotipos do vírus do Dengue, num Período de 3 meses a 5 anos. Nessa teoria, a resposta imunológica na segunda Infecção é exacerbada, o que resulta numa Forma mais grave da Doença; 3) uma hipótese integral de multicausalidade tem sido proposta por autores cubanos, segundo a qual se aliam vários fatores de Risco às teorias de Halstead e da Virulência da Cepa. A Interação desses fatores de Risco promoveria condições para a ocorrência da FHD: A) Fatores individuais: menores de 15 anos e lactentes, adultos do Sexo feminino, raça branca, bom Estado nutricional, presença de doenças crônicas (diabetes, Asma brônquica, Anemia falciforme), preexistência de anticorpos, intensidade da resposta imune Anterior. B) Fatores virais: Virulência da Cepa circulante, Sorotipo viral que esteja circulando no momento. C) Fatores epidemiológicos: existência de população suscetível, presença de vetor eficiente, alta densidade vetorial, intervalo de tempo calculado entre 3 meses e 5 anos entre duas infecções por sorotipos diferentes, seqüência das infecções (Den 2 secundário aos outros sorotipos), ampla Circulação de vírus. Embora não se saiba qual o Sorotipo mais patogênico, tem-se observado que as manifestações hemorrágicas mais graves estão associadas ao Sorotipo 2. A suscetibilidade individual parece influenciar a ocorrência de FHD. Além disso, a intensidade da Transmissão do vírus do Dengue e a Circulação simultânea de vários sorotipos também têm sido considerados fatores de Risco.
Distribuição: Nas Américas: o Dengue tem sido relatado nas Américas há mais de 200 anos. Na década de 50, a Febre Hemorrágica do Dengue - FHD foi descrita, pela primeira vez, nas Filipinas e Tailândia. Após a década de 60, a Circulação do vírus do Dengue intensificou-se nas Américas. A partir de 1963, houve Circulação comprovada dos sorotipos 2 e 3 em vários países. Em 1977, o Sorotipo 1 foi introduzido nas Américas, inicialmente pela Jamaica. A partir de 1980, foram notificadas epidemias em vários países, aumentando consideravelmente a magnitude do problema. Cabe citar: Brasil (1982/1986-1996), Bolívia (1987), Paraguai (1988), Equador (1988), Peru (1990) e Cuba (1977/1981). A FHD afetou Cuba em 1981 e foi um evento de extrema importância na História do Dengue nas Américas. Essa Epidemia foi causada pelo Sorotipo 2, tendo sido o primeiro relato de Febre Hemorrágica do Dengue ocorrido fora do Sudoeste Asiático e Pacífico Ocidental. O segundo Surto ocorreu na Venezuela, em 1989, e, em 1990/1991, alguns casos foram notificados no Brasil (Rio de Janeiro), bem como em 1994 (Fortaleza - Ceará). No Brasil: há referências de epidemias em 1916, em São Paulo, e em 1923, em Niterói, sem Diagnóstico laboratorial. A primeira Epidemia documentada clínica e laboratorialmente ocorreu em 1981-1982, em Boa Vista - Roraima, causada pelos sorotipos 1 e 4. A partir de 1986, foram registradas epidemias em diversos estados. A mais importante ocorreu no Rio de Janeiro onde, pelo Inquérito sorológico realizado, estima-se que pelo menos 1 milhão de pessoas foram afetadas pelo Sorotipo DEN 1, nos anos 1986/1987. Outros estados (Ceará, Alagoas, Pernambuco, Bahia, Minas Gerais, Tocantins, São Paulo, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul) notificaram surtos no Período de 1986/1993. A introdução do Sorotipo 2 foi detectada em 1990, no Estado do Rio de Janeiro. Posteriormente, foi identificado também em Tocantins, Alagoas e Ceará. Atualmente existe Transmissão de Dengue em 20 Estados, com Circulação simultânea dos sorotipos Den 1 e Den 2 em 14 deles.
Os casos de FHD registrados no Estado do Rio de Janeiro após a introdução do Sorotipo 2 (foram confirmados 462 casos e 8 óbitos em 1990/91), de uma Forma geral, não apresentaram manifestações hemorrágicas graves, não necessitando portanto de internação hospitalar. O atendimento ambulatorial permitiu acompanhar os pacientes e orientá-los em relação à procura de Assistência médica. A faixa etária mais atingida foi a de maiores de 14 anos.
Aspectos Clínicos: a Infecção por Dengue Causa uma Doença cujo Espectro inclui desde infecções inaparentes até quadros de Hemorragia e choque, podendo evoluir para o êxito letal.
Dengue Clássico: o quadro clínico é muito variável. A primeira manifestação é a Febre alta (39° a 40°), de início abrupto, seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbital, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo. Hepatomegalia dolorosa pode ocorrer, ocasionalmente, desde o aparecimento da Febre. Alguns aspectos clínicos dependem, com freqüência, da Idade do Paciente. A dor abdominal generalizada pode ocorrer principalmente, nas crianças. Os adultos podem apresentar pequenas manifestações hemorrágicas, como petéquias, epistaxe, gengivorragia, sangramento gastrointestinal, hematúria e Metrorragia. A Doença tem uma duração de 5 a 7 dias. Com o desaparecimento da febre, há regressão dos sinais e sintomas, podendo ainda persistir a Fadiga.
Febre Hemorrágica do Dengue (FHD): os sintomas iniciais são semelhantes aos do Dengue Clássico, porém evoluem rapidamente para manifestações hemorrágicas. Os casos típicos da FHD são caracterizados por Febre alta, fenômenos hemorrágicos, Hepatomegalia e Insuficiência circulatória. Um achado laboratorial importante é a Trombocitopenia com Hemoconcentração concomitante. A principal característica fisiopatológica associada ao grau de severidade da FHD é a efusão do plasma, que se manifesta através de valores crescentes do Hematócrito e da Hemoconcentração.
Entre as manifestações hemorrágicas, a mais comumente encontrada é a prova do laço positiva. A prova do laço consiste em se obter, através do esfigmomanômetro, o ponto médio entre a Pressão arterial máxima e mínima do paciente, mantendo-se esta Pressão por 5 minutos; quando positiva aparecem Petéquias sob o Aparelho ou abaixo do mesmo. Se o número de Petéquias for de 20 ou mais por polegada (2,3 cm2), essa prova é considerada fortemente positiva.
Nos casos graves de FHD, o Choque geralmente ocorre entre o 3º e 7º dia de doença, geralmente precedido por dores abdominais. O Choque é decorrente do Aumento de permeabilidade Vascular seguida de Hemoconcentração e Falência circulatória. É de curta duração e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida após terapia anti-choque apropriada.
Notificação compulsória (Fundação Nacional de Saúde).
___ relacionada com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 1.VII – Ministério da Previdência e Assistência Social) Termo geral para uma Doença aguda febril, de Caráter endêmico ou epidêmico, causada por um dos Flavivirus do Dengue (família Togaviridae), com quatro tipos sorológicos (1, 2, 3 e 4). Os reservatórios são os homens e os insetos transmissores são o Aëdes aegypti, Aëdes albopictus e o Aëdes scutellaris. Quando o Agente etiológico for conhecido, o nome completo da Doença será Dengue por vírus Tipo 1, ou Dengue por vírus Tipo 2, etc. Critérios diagnósticos: Clínicos: início abrupto de Febre (39-400C), Cefaléia intensa, dor retrocular, mialgias, artralgias, manifestações gastrointestinais (vômitos anorexia). Pode surgir um exantema morbiliforme centrífugo no 30 ou 40 dia de doença, e, às vezes, fenômenos hemorrágicos discretos (epistaxes, petéquias). Pode haver micropoliadenopatia e Hepatomegalia. A Febre costuma ceder em até 6 dias. Laboratoriais: 1) Hemograma: Leucopenia com Linfocitopenia; 2) Plaquetas normais ou discretamente reduzidas; 3) Métodos virológicos (até o sexto dia): culturas, testes imunoenzimáticos, radioimunoensaios ou PCR; 4) Métodos sorológicos.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – Em determinados trabalhadores, o Dengue pode ser considerado como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que as circunstâncias ocupacionais da exposição aos mosquitos vetores (Aëdes) e/ou aos agentes infecciosos (Flavivírus) podem ser consideradas como fatores de Risco, no conjunto de fatores de Risco associados com a Etiologia desta Doença infecciosa. O Dengue relacionado com o Trabalho tem sido descrito em trabalhadores que exercem atividades em zonas endêmicas, em trabalhos de Saúde pública, e em laboratórios de pesquisa, entre outras atividades em que a exposição ocupacional é clara, podendo ser constatada pela Perícia.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. No Caso do Dengue clássico, haverá, obviamente Disfunção ou Deficiência na vigência do quadro agudo, que costuma durar poucos dias. O mais temido no Dengue é a possibilidade do Dengue hemorrágico (“febre hemorrágica do Dengue e Síndrome de choque”). A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica o Dengue hemorrágico em quatro graus de gravidade, localizando nos dois primeiros, formas mais benignas, apenas com Febre hemorrágica, e nos dois últimos, os quadros graves, com Falência circulatória, como segue: Grau I: Febre e sintomas inespecíficos, tendo como única manifestação hemorrágica o Teste do torniquete positivo. Grau II: Presença de fenômenos hemorrágicos espontâneos. Grau III: Insuficiência circulatória manifesta por Pulso fraco e rápido, redução da Pressão de Pulso a 20 mmHg, hipotensão, Pele pegajosa e fria, agitação. Grau IV: Choque profundo caracterizado por Ausência de Pulso e Pressão arterial. Manifestações clínicas menos freqüentes do Dengue incluem quadros que acometem o sisterma nervoso, como encefalites e Polineuropatias (Síndrome de Reye e Guilain-Barré). Estes quadros podem surgir no decorrer da Doença ou na Convalescença. Quadros de hepatite com Icterícia e importante elevação de transaminases séricas têm sido descritos. As deficiências ou disfunções serão avaliadas em Função da natureza da complicação ou seqüela, não sendo específicas para o Dengue.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
(ref. CID10) Dengue clássico, (A90)
Febre hemorrágica devida ao vírus do dengue, (A91).