Asma

(CID10 – J45) Doença pulmonar caracterizada por falta de ar decorrente de Obstrução por Contração de musculatura lisa, Edema da mucosa, Aumento da Secreção de muco das vias aéreas.
A expectoração apresenta viscosidade aumentada, semelhante à borracha esbranquiçada, sendo amarelada quando infectada.
Freqüentemente apresenta grânulos de aspecto gelatinoso.
___ ocupacional, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 10.XI – Ministério da Previdência e Assistência Social) “Asma é uma Doença crônica das vias aéreas, caracterizada por: Obstrução ao fluxo aéreo reversível (embora não completamente em alguns pacientes) espontaneamente ou com Tratamento; Inflamação na qual muitas células têm um papel importante, em particular mastócitos e eosinófilos; Aumento da reatividade das vias aéreas a uma variedade de estímulos - hiper-responsividade brônquica (HRB); episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no Peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao acordar. Na definição de asma, vários pontos-chaves merecem destaque: asma, seja qual for sua gravidade, é uma Doença inflamatória crônica das vias aéreas, o que tem implicações para sua prevenção, Diagnóstico e manejo. A Inflamação associa-se com mudanças na hiper-responsividade das vias aéreas, limitação ao fluxo aéreo, sintomas respiratórios e cronicidade da Doença. A limitação ao fluxo aéreo deve-se à broncoconstrição aguda, edema, formação de tampões de muco e remodelamento. Atopia, a predisposição Genética para o desenvolvimento de resposta mediada por IgE a aeroalérgenos comuns, é o fator predisponente identificável mais forte para o desenvolvimento de Asma.” (II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1998). “Asma ocupacional é a Obstrução variável das vias aéreas, induzida por agentes inaláveis, particulares a um dado Ambiente de trabalho, na Forma de gases, vapores ou fumos.” (II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1998). Pode ser classificada em duas categorias: Asma ocupacional propriamente dita, caracterizada por limitação variável do fluxo de ar e/ou hiper-responsividade brônquica, desencadeadas no local de Trabalho e não por estímulos externos, e Asma agravada pelo trabalho, que ocorre em indivíduos previamente asmáticos que é agravada por irritantes presentes no local de Trabalho. A Asma ocupacional pode ocorrer em indivíduos com Asma preexistente ou Asma concorrente, após exposição ocupacional. Os mecanismos descritos na Asma ocupacional são: Broncoconstrição reflexa: ação direta de partículas sobre a Parede brônquica. Ocorre em indivíduos com hiperreatividade brônquica ou com Asma prévia. Broncoconstrição inflamatória: exposição a irritantes presentes no Ambiente de Trabalho levaria a Inflamação das via aéreas, acompanhada de hiper-reatividade brônquica. Há controvérsia em relação a estes casos que seriam considerados “síndrome de Disfunção reativa das vias aéreas”. Broncoconstrição farmacológica: alguns agentes atuariam como agonistas farmacológicos. Ex.: organo fosforados, por Inibição da acetil colinesterase. Broncoconstrição imunológica: é o Tipo mais comum, mediado por IgE. O alergeno liga-se à IgE, que em Contato com mastócitos e basófilos libera mediadores inflamatórios (histamina, prostaglandina, leucotrienos) e quimiotáxicos responsáveis por broncoconstrição. Os sintomas principais são: dispnéia, tosse, sibilância, respiração curta, opressão torácica, produção de Secreção em pequena quantidade. Deve-se pensar em Asma ocupacional para todo Caso inicial em adultos. O Diagnóstico de Asma ocupacional inclui o Diagnóstico de asma, e a relação entre Asma e Trabalho. A História ocupacional revela relação entre a exposição e os sintomas. O broncoespasmo pode ser imediato, ao final da jornada ou noturno. O questionamento de sintomas durante os fins de semana, férias e fora da jornada de Trabalho pode ser útil. Entretanto muitos pacientes apresentam componente inflamatório, que leva semanas para regredir sendo que outros podem nunca mais deixar de ser asmáticos. Isto deve ser considerado na exploração diagnóstica. O principal exame complementar para o Diagnóstico é a curva de peak flow, descrito a seguir. Exames complementares - Radiografia de Tórax: exclui outras patologias, e diagnostica infecções concomitantes. Espirometria: dá o Diagnóstico de Asma e deve ser feita inicialmente em todos os pacientes com suspeita da Doença. Há diminuição do VEF1. Pode ser feita no local de Trabalho para medições seriadas de curta duração, porém não é prático. Radiografia de seios da Face: para afastar Sinusite. Curva de peak flow: melhor método para estabelecimento do Nexo causal. Deve ser feito pelo trabalhador durante o Trabalho e fora dele. Se possível, avaliar por duas semanas no trabalho, e por mais duas semanas fora dele. Algumas vezes, este tempo de afastamento será insuficiente para obter uma melhora na curva. A fidelidade do registro dos valores anotados pelo Paciente é criticável, visto que é passível de incorreções e manipulações. Outros fatores que interferem são: o uso esporádico de medicações como corticosteróides e broncodilatadores e aqueles sujeitos a exposições intermitentes. Estas variáveis devem ser consideradas na interpretação dos resultados. Testes de provocação brônquica: podem ser feitos com agentes inespecíficos ou com agentes suspeitos, de difícil padronização. Devem ser feitos em Ambiente hospitalar, com rápido acesso a medidas de ressuscitação. Normalmente são feitos em instituições de pesquisa. Testes cutâneos: ajuda a identificar o Indivíduo atópico, o que ajuda na investigação. Podem ser feitos com baterias padrão ou agentes específicos. Indicam que houve sensibilização, mas não são indicadores definitivos da Etiologia da Asma ocupacional.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – No Reino Unido, a Asma ocupacional corresponde a 26 % de todas as doenças profissionais respiratórias. No Japão, estima-se que 15 % de todos os adultos asmáticos têm Asma ocupacional. A Prevalência de Asma ocupacional varia na Dependência do Agente. Foram descritas prevalências de 50 a 60 % em trabalhadores expostos a Enzimas proteolíticas e 4 % em trabalhadores expostos ao cedro vermelho. Variações na Prevalência decorrem das propriedades reativas inerentes a cada composto, assim como nas situações específicas de exposição que incluem propriedades físicas e químicas dos agentes e reação do Hospedeiro. Considera-se que o Aumento da ocorrência de Asma ocupacional estaria relacionado com o Aumento de novos produtos Químicos na Indústria, paralelo ao avanço nos métodos diagnósticos. O número de substâncias causadoras da Asma ultrapassava 200 no início dos anos 80, e agora estima-se em mais de 300. Os principais agentes etiológicos da Asma ocupacional estão listados a seguir, e, praticamente, são os mesmos listados na Rinite alérgica: carbonetos metálicos de Tungstênio sinterizados; cloro gasoso; Cromo e seus Compostos tóxicos; poeiras de algodão, linho, Cânhamo ou sisal; acrilatos; aldeído fórmico e seus polímeros; aminas aromáticas e seus Derivados; anidrido ftálico; azodicarbonamida; carbetos de metais duros: cobalto e Titânio; Enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriano; furfural e Álcool furfurílico; isocianatos orgânicos; névoas e aerossóis de ácidos minerais; Níquel e seus Compostos; pentóxido de Vanádio; poeira de Carvão mineral; poeira de sílica-livre; produtos da pirólise de plásticos, cloreto de vinila, Teflon; sulfitos, bissulfitos e persulfatos; Medicamentos: Macrolídeos; ranetidina ; penicilina e seus Sais; cefalosporinas; proteínas animais em aerossóis; outras substâncias de origem vegetal (cereais, farinhas, serragem, etc.); outras substâncias químicas sensibilizantes das vias respiratórias. A Asma ocupacional pode ocorrer em trabalhadores que já têm asma, e que encontram em seu Ambiente de Trabalho outros alergenos desencadeadores do quadro. Neste caso, a Asma seria uma Doença relacionada ao Trabalho (Grupo III da Classificação de Schilling). A segunda possibilidade, é a manifestação de asma, sem História prévia. O trabalhador estará sensibilizado primariamente por agentes patogênicos do Ambiente de trabalho, o que enquadraria a Asma no Grupo I da Classificação de Schilling. Ambos os quadros devem ser considerados equivalentes para fins práticos.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Asma apresenta um problema difícil para a Avaliação da Deficiência ou disfunção, posto que os resultados de estudos de Função pulmonar podem ser normais ou próximos ao normal, no intervalo entre as crises. Apesar da natureza Intermitente da doença, poderá ser diagnosticada importante Deficiência ou disfunção, a despeito do Tratamento eficiente. Suspenso o Tratamento por pelo menos uma semana, havendo resultados consistentemente maus, em pelo menos três exames consecutivos, estará bem caracterizada a Disfunção ou deficiência, segundo propõe a AMA, em seus Guides for the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995). A freqüência das crises também deverá ser levada em conta na Avaliação da natureza e do grau de Disfunção ou Deficiência eventualmente produzidos pela Asma. “Trabalhadores cuja Asma cause uma Deficiência ou Disfunção não tão grave ou cuja Asma aparenta ser relacionada a uma classe de substâncias químicas ou a uma substâancia específica, tal como o TDI, podem necessitar ser avaliadas para fins de Admissão ao trabalho, ou para a existência ou não de Incapacidade laborativa. Em tal caso, o trabalhador deve fazer um Teste espirométrico antes e imediatamente após o trabalho, para determinar a ocorrência ou não, de Disfunção relacionada com o Ambiente de Trabalho. O exame deve ser realizado em pelo menos três ocasiões. Pode ser extremamente importante para a determinação da Incapacidade laborativa a consolidação de dados e informações relativos à natureza e às características do quadro de asma, bem como a pesquisa de informações e dados não médicos, relativos às substâncias químicas utilizadas no trabalho, além de e outras circunstâncias ligadas ao Trabalho.” (Guides da AMA, pág. 164)
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Te
porária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
(ref. CID10) Asma aguda grave, (J46)
Asma alérgica extrinseca, (J45.0)
Asma atópica, (J45.0)
___ cardíaca, (I50.1) Insuficiência ventricular esquerda.
Asma de início tardio, (J45.9)
História Familiar de Asma e outras doenças respiratórias inferiores crônicas, (Z82.5)
Asma eosinofílica, (J82)
Febre do feno com asma, (J45.0)
Asma idiossincrásica, (J45.1)
Asma intrínseca não-alérgica, (J45.1)
Asma mista, (J45.8)
Asma não-alérgica, (J45.1)
Asma não especificada, (J45.9)
Asma predominantemente alérgica, (J45.0)
Rinite alérgica com asma, (J45.0)
Estado de mal asmático, (J46) Asma aguda grave.