Metemoglobinemia adquirida ou tóxica relacionada com o trabalho

De Enciclopédia Médica Moraes Amato
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(ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 3.X – Ministério da Previdência e Assistência Social) Metemoglobinemia é a presença em concentrações superiores ao habitual (1%) de Metemoglobina no Sangue. Metemoglobina é formada pela oxidação do Átomo de Ferro da Forma ferrosa (Fe2+) à Forma férrica (Fe3+), tornando a molécula incapaz de ligar-se ao Oxigênio. A Metemoglobinemia pode ser hereditária ou adquirida (secundária à exposição a toxinas e ao uso de medicamentos). Os sintomas variam em intensidade mas freqüentemente são leves. As concentrações de 10% a 25% de Metemoglobina produzem cianose, mas elas são toleradas sem efeitos nocivos aparentes; a 35% a 40% podem ser sentidos uma leve Dispnéia aos exercícios e cefaléias, assim como fadiga, Taquicardia e tontura. Letargia e Estupor podem aparecer com concentrações de cerca de 60%. A concentração letal para adultos, provavelmente, é Superior a 70%. A Cianose persistente sem Hipoxemia deve sugerir a possibilidade de Metemoglobinemia. O Sangue Periférico tem uma cor castanho-avermelhada. O Diagnóstico é firmado pela determinação da Metemoglobina no Sangue. O Diagnóstico diferencial é feito com a sulfemoglobinemia e a diferenciação pode ser feita pela Adição de algumas Gotas de Cianeto de Potássio a 10% ao sangue, resultando em uma rápida produção de cianometemoglobinemia que tem cor vermelha brilhante, Fato que não ocorre com a sulfemoglobinemia.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – Entre os Medicamentos implicados na Metemoglobinemia tóxica, destacam-se: nitrito de amila; nitrito de Sódio; nitrato de Prata; nitroglicerina; quinonas; Sulfonamidas; dapsona; benzocaína; prilocaína; primaquina; resorcina; fenazopiridina. As metemoglobinas hereditárias são patologias raras. Entre as substâncias químicas de natureza ocupacional produtoras de Metemoglobinemia destacam-se as aminas aromáticas e seus Derivados. As aminas aromáticas são uma classe de substâncias químicas derivada de hidrocarbonetos aromáticos (benzeno, tolueno, naftaleno, antraceno etc) por substituição de pelo menos um Átomo de Hidrogênio por um grupo amino (-NH2), exemplificadas pelas seguintes substâncias: anilina; dimetilanilina; dietilanilina; cloroanilina; nitroanilina; toluidina; clorotoluidina; fenilenodiamina; acetanilina; benzidina; O-toluidina; O-dianisidina; 3,3-diclorobenzidina; 4-aminodifenilo; naftilaminas; aminoantracenos. Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Metemoglobinemia, não ocupacionais, foram excluídas, ela pode ser classificada como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” - particularmente a exposição ocupacional a aminas aromáticas - podem ser considerados como causas necessárias. Se elas não existissem, seria pouco provável que a Doença se desenvolvesse.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência -se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “leucocitose e/ou reação reação leucemóide”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Contudo, não se conhecem critérios ou parâmetros que permitam avaliar, de Forma objetiva, a Deficiência ou Disfunção produzidas pela Metemoglobinemia adquirida.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.