Dorsalgia

(ref. CID10 – M54) relacionada com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 13.VI – Ministério da Previdência e Assistência Social) A Cervicalgia (não devida a transtorno de disco intervertebral cervical) ou Síndrome tensional do Pescoço ou Síndrome dolorosa miofascial, acometendo os músculos da Cintura escapular e cervicais, caracteriza-se pela presença de dor espontânea ou à palpação e ou Edema em região cervical sem História de Comprometimento de discos cervicais. Os casos descritos como ocupacionais são associados com atividades que envolvem Contratura estática ou imobilização por tempo prolongado de segmentos corporais como cabeça, Pescoço ou ombros, tensão crônica, esforços excessivos, elevação e Abdução de braços acima de altura de ombros empregando força, Vibrações de Corpo inteiro. O quadro clínico é caracterizado por dor na região cervical Posterior que piora com movimentos e tensão e pode irradiar para Braço (dor referida). Pode associar-se a queixas de fraqueza, Fadiga muscular, tontura e parestesias que não acometem território especifico; além de Aumento de tônus ou Contratura muscular com pontos de dor miofascial ou bandas dolorosas em musculatura cervical, de Base de Crânio e de ombros. Ao exame físico pode evidenciar-se áreas de rigidez muscular com dor à palpação em fibras superiores de trapézio, Elevador da escápula, supra-espinhoso, rombóide, diminuição da lordose cervical e Queda de Ombro. Quanto à Dorsalgia lombar, deve ser definida lombalgia como dor referida na altura da Cintura pélvica. Quando a dor irradia para o Membro inferior é a lombociatalgia, que pode seguir os metâmeros. Ciática é a dor somente na região Posterior do Membro inferior. O quadro clínico da lombalgia simples é constituído por dor, Incapacidade de se movimentar e trabalhar. As dores irradiadas e as parestesias dos membros inferiores com freqüência associam-se à lombalgia. Fraqueza muscular e Alterações do funcionamento dos esfincteres podem surgir em casos mais raros e graves. O Diagnóstico clínico de lombalgia é extremamente fácil e é feito pelo próprio paciente, na maioria das vezes. O exame físico detalhado deve incluir inspeção, palpação, exame de movimentos (flexão, extensão, lateralidade e rotação) e neurológico, incluindo marcha, Teste de Lasègue, força muscular, testes de Sensibilidade e reflexos patelar e aquileu. O exame radiológico da coluna vertebral tem uma limitação muito grande no Diagnóstico porque há uma enorme quantidade de pequenas modificações, congênitas ou não, cuja validade etiopatogênica é difícil interpretar, principalmente em pacientes com mais de 50 anos. Recomendam os especialistas em coluna pedir inicialmente a Radiografia simples, do Segmento afetado, mas não necessariamente repetir a cada episódio de dor. Em grandes casuísticas, observa-se que não chega a 30% a proporção de casos de lombalgia que têm um componente orgânico, definido com certeza. Os exames complementares a serem solicitados dependerão das Hipóteses diagnósticas firmadas. A Hemossedimentação ajuda a diferenciar quadros mecânicos daqueles inflamatórios. A eletroneuro-miografia pode ser indicada particularmente se há dúvida acerca de Comprometimento de Raiz nervosa. Critérios Diagnósticos: História clínica (importante a exclusão de História de Lesão de disco intervertebral, de traumatismos ou de Espondilite anquilosante); exame físico; exames complemntares. Diagnóstico Diferencial: Como a lombalgia e a lombociatalgia costumam acometer trabalhadores jovens de ambos os sexos, o Diagnóstico diferencial mais importante é entre discopatia (degeneração discal, discartrose) e a Hérnia do Núcleo pulposo. A Hérnia de disco é rara após os 60 anos de idade, e as patologias mais raras e graves devem ser investigadas nos tratabalhadores de ambos os sexos, após os 55 anos.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – As dorsalgias estão entre as queixas mais freqüentes na população geral, segundo inquéritos de Prevalência realizados em diversos países do mundo. Dentre elas, a lombalgia ou dor lombar destaca-se tanto em jovens como em mais idosos. Destaca-se, também entre as causas de auxílio-doença previdenciário, e como Causa de Aposentadoria por Invalidez. Inquéritos realizados em populações de trabalhadores, nos Estados Unidos, mostraram recentemente uma Prevalência de de 17,6%, atingindo mais de 22 milhões de trabalhadores naquele país. Ela pode ser Sintoma de inúmeras doenças. Episódios agudos de lombalgia costumam ocorrer em pacientes em torno de 25 anos e que, em 90% dos casos, a Sintomatologia desaparece em 30 dias, com ou sem Tratamento medicamentoso, fisioterápico ou com Repouso ou sem. O Risco de recorrência é de cerca de 60% no mesmo ano ou, no máximo, em dois anos. São fatores que ajudam a Recidiva: idade, posturas ergonômicas inadequadas e Fadiga no Trabalho. A lombalgia crônica - dor persistente durante três meses ou mais - corresponde a 10% dos pacientes acometidos por lombalgia aguda ou recidivante. A média de Idade destes pacientes é de 45 a 50 anos e os seguintes fatores têm sido associados à cronicidade da lombalgia: Trabalho pesado, levantar peso, Trabalho sentado, falta de exercícios e problemas psicológicos. A Prevalência de lombalgia crônica em trabalhadores da Construção Civil, nos Estados Unidos, é de 22,6%. Estudos em trabalhadores da saúde, feitos no Brasil, mostram cifras próximas a estas. A Dorsalgia crônica, em especial a lombalgia crônica, em determinados grupos ocupacionais, excluídas as causas não ocupacionais acima mencionadas, e ocorrendo condições de Trabalho com posições forçadas e gestos repetitivos e/ou ritmo de Trabalho penoso e/ou condições difíceis de trabalho, pode ser classificada como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de Risco associados com a Etiologia multicausal desta entidade. “Trabalho” ou “ocupação” podem ser consideradas como concausas.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “dorsalgia” ou “lombalgia” por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da Deficiência ou Disfunção em doenças músculo-esqueléticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), da Associação Médica Americana, destacam dois critérios básicos. O primeiro é o Sintoma dor, com sua inegável importância, mas também Dificuldade para uma Avaliação objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critério básico é a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitação do movimento). Para o Sintoma dor, os Guides reconhecem que “sua Avaliação não chega a padrões de Sensibilidade estritamente científicos. A dor crônica não é mensurável ou detectável pelo modelo de Doença clássico, Baseado no enfoque de Tecido ou Órgão. A Avaliação da dor requer o Reconhecimento e a compreensão do modelo multifacético, biopsicossocial, que transcende o modelo de Doença limitado e usual. A Avaliação da Disfunção por dor é baseada no Treinamento do médico, na experiência, na Capacidade e habilidade. Como em outras áreas, o julgamento profissional do médico requer uma mistura de arte e ciência”. Para a Avaliação da amplitude do movimento, ou da limitação do movimento, os Guides recomendam sua mensuração minuciosa, e a comparação com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemáticas. O dossiê completo de Avaliação da Disfunção ou Deficiência deveria conter as seguintes informações básicas: Avaliação médica completa da natureza do processo, seu diagnóstico, e seu prognóstico, em termos de suscetibilidade a Tratamento clínico, cirúrgico e/ou fisioterápico; o impacto da Doença sobre o Indivíduo como um todo, incluindo as atividades diárias; o grau de estabilidade do quadro (disfunção temporária ou permanente? irreversível?) e no Caso específico dos esquemas de Workers’ Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ângulos e direções), para o enquadramento quantitativo da Deficiência ou Disfunção em alguma ou algumas das inúmeras tabelas que acompanham os Guides. Outra referência internacional freqüentemente citada para a complexa tarefa de avaliar a natureza e o grau da Disfunção ou Deficiência produzidos pelas doenças músculo-esqueléticas é o Baremo Internacional de Invalideces (Valoración de las Discapacidades y del Daño Corporal, organizado por Louis Mélennec, na França, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997). Noo Baremo Internacional, os seguintes critérios são utilizados para o estagiamento das disfunções da coluna vertebral:: Grupo 1 (Transtornos Funcionais Leves): os sintomas são pouco importantes e intermitentes (dor, rigidez, etc.) e para o Paciente constituem um simples incômodo, sem verdadeira desvantagem ou menosvalia; a exploração é Normal ou quase Normal (escassa limitação dos movimentos, leve Contratura muscular, ponto doloroso, etc.), a força muscular está inalterada e não existem transtornos neurológicos; as radiografias são normais ou mostram anomalias carentes de significado, do ponto de vista funcional (osteofitos, desarmonias de curvatura, pinçamentos discais, anomalias de transição, etc.); a Dependência terapêutica, se existe, é de pequena quantia (ingestão de medicamentos, especialmente analgésicos, ginástica reabilitadora, etc.); a Capacidade de esforço é Normal; a autonomia é completa; e a vida em sociedade pode ser Normal. Grupo 2 (Transtornos Funcionais Moderados): os sintomas são mais acentuados que no grupo precedente, constituem algo mais que um simples incômodo para o Paciente e podem ser incapacitantes (dores, radiculoalgias, etc.); a exploração clínica mostra transtornos pouco importantes: pontos dolorosos articulares posteriores e ao mobilizar as apófises espinhosas, manifestações à distância nos dermátomos ou miótomos correspondentes, limitação moderada dos movimentos em uma direção ou em duas, contraturas musculares, leve atitude antiálgica, etc. A força muscular é praticamente normal, e em princípio, não se observa nenhuma Anomalia neurológica; a Capacidade de esforço pode estar reduzida (transporte de pesos, etc.); existe Dependência terapêutica: medicamentos, sessões de massagens e de reabilitação, faltas episódicas ao trabalho, etc.; a autonomia é total; e a vida em sociedade pode ser cumprida de Forma Normal ou satisfatória, ainda que a realização de certas atividades específicas pode ser difícil ou impossível. Grupo 3 (Transtornos Funcionais Médios): os sintomas (dores, rigidez e Dificuldade para a manutenção de posturas) são intensos, molestos e incapacitantes, ainda que não sejam graves; em todos os casos, a exploração clínica revela anomalias: diminuição variável da mobilidade, atitude viciosa, sinais objetivos locais e à distância, às vezes anomalias neurológicas (alterações sensitivas objetivas, abolição dos reflexos, etc.) e diminuição da força dos músculos paravertebrais e da Cintura abdominal; a Capacidade para realizar esforços (levantamento de objetos, em especial, etc.) está alterada variavelmente; a Dependência terapêutica é importante (tratamento contínuo, faltas freqüentes ao trabalho, etc.); a autonomia é total; a repercussão na vida privada, pessoal e social é clara: não podem ser desempenhadas atividades que exigem uma prolongada permanência de pé e os esforços Físicos são impossíveis. Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): a alteração funcional (dor, rigidez, manutenção de posturas) é permanente, incapacitante ou muito incapacitante; a exploração revela a presença de anomalias em geral importantes: transtornos da estática, importante rigidez, possíveis Alterações neurológicas, repercussões respiratórias e/ou cardíacas; a Capacidade para o esforço está reduzida ou muito reduzida. Contudo, habitualmente o Paciente pode realizar esforços moderados, ainda que não lhe seja possível desempenhar atividades que exigem prolongada permanência de pé, transporte de cargas, etc.; a autonomia é completa (o Paciente pode realizar por si e sem ajuda, os denominados atos da vida diária); a Dependência terapêutica é muito importante (ingestão contínua de medicação, ginástica, fisioterapia, etc.). Grupo 5 (Transtornos Funcionais Muito Importantes): as afecções da coluna, por graves que sejam, quase nunca dão lugar, por si só, a graus muito elevados de Disfunção. São as Complicações secundárias (respiratórias, cardíacas, neurológicas, etc.) as que produzem disfunções mais significativas. Os sintomas são muito importantes, penosos e incapacitantes: dores intensas, rigidez, possível Impotência das extremidades superiores e inferiores, Dificuldade respiratória, etc. O Paciente é um grande Inválido. A exploração clínica descobre graves transtornos raquídeos e viscerais (pulmões, coração, Sistema nervoso, etc.). O Estado geral pode ser normal, porém também pode estar mais ou menos gravemente alterado (fadiga, emagrecimento, anorexia, etc.). A autonomia está comprometida em diversos graus: possibilidade, no melhor dos casos, de que o Paciente possa realizar, por si só e sem ajuda, todos os atos que se consideram fundamentais da vida diária, com exceção dos demais; possibilidade de levar a cabo a maioria dos atos da vida cotidiana, porém com necessidade da ajuda de outra pessoa, para realizar algumas destas atividades; possibilidade de efetuar uma Parte dos atos da vida cotidiana, com uma Dependência relativamente importante de outras pessoas; Dependência completa.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
Dorsalgia não especificada, (M54.9)
Outra dorsalgia, (M54.8)