Mononeuropatias dos membros superiores

(CID10 – G56) relacionadas com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 6.IX – Ministério da Previdência e Assistência Social) As mononeuropatias periféricas designam um conjunto de Alterações decorrentes do pinçamento e/ou Compressão de apenas um dos nervos dos membros superiores e inferiores. Estas lesões podem decorrer de uma Pressão interna como por exemplo de uma Contração muscular ou Edema da Bainha dos tendões ou de forças externas como a Quina de uma mesa uma ferramenta manual ou a superfície rígida de uma cadeira. Entre as entidades nosológicas que acometem os membros superiores estão a “Síndrome do Túnel do Carpo”; “Síndrome do Pronador Redondo” ; “Síndrome do Canal de Guyon”; “Lesão do Nervo Cubital (Ulnar)” “Síndrome do Túnel Cubital”; “Lesão do Nervo Radial”; e a“ Compressão do Nervo Supra-escapular”. Um outro grupo, reúne quadros dolorosos pouco definidos, porém persistentes que levam a grande sofrimento dos trabalhadores e dificultam seu Trabalho e sua vida pessoal e social. A seguir serão caracterizadas cada uma das síndromes que constam da Lista: Síndrome do Túnel do Carpo” (G56.0) - É a Síndrome caracterizada pela Compressão do nervo Mediano em sua passagem no Canal ou túnel do Carpo. Está associada a tarefas que exigem alta força e/ou alta repetitividade, observando-se que a associação de repetitividade com frio aumenta o Risco. As exposições ocupacionais consideradas mais envolvidas com o surgimento do quadro incluem flexão e extensão de Punho repetidas principalmente se associadas com força, Compressão mecânica de palma de mãos, uso de força na Base das mãos e Vibrações. Entre as ocupações mais afetadas estão citadas as que envolvem o uso intensivo de teclado de computadores, trabalhadores em caixas registradoras, telegrafistas, costureiras, açougueiros, trabalhadores em abatedouros de aves ou em linhas de montagem. O quadro inicial caracteriza-se por queixas sensitivas: sensação de Formigamento (hipoestesia) na mão, à noite, dor e Parestesia em Área do nervo Mediano (polegar, indicador, médio e metade Radial do anular), desconforto que pode irradiar-se até os ombros. Os achados de exame físico incluem diminuição de Sensibilidade (teste de monofilamento) e 2 pontos de discriminação (2PD) em Área de mediano, Testes de Phalen, Phalen invertido, Tinel ou dígito Percussão em projeção de túnel de carpo, Hipotrofia tenar (crônicos). Diminuição de força de preensão e Pinça (polegar - indicador), Dificuldade de impulsionar Bolinha de papel (piparote) com Polegar indicador. “Síndrome do Pronador Redondo” (G56.1) - Resulta da Compressão do nervo Mediano em sua passagem na região do Cotovelo entre as duas porções do Músculo pronador redondo. A Síndrome do pronador redondo tem sido incluída entre os diversos quadros de Compressão nervosa relacionados com o Trabalho. Entre as exposições ocupacionais associadas com o quadro estão Supinação e Pronação repetidas, repetição de esforço manual com Antebraço em Pronação. O quadro clínico caracteriza-se por dor em projeção de pronador durante esforços e ou repetição, Hipoestesia no território do nervo mediano, diminuição da força de preensão e de Pinça. A o exame clínico observa-se que as queixas são desencadeadas ou pioram com a flexão de Cotovelo contra resistência, entre 120º - 150º. Podem ser realizados o Teste de Antagonismo da Função de pronador redondo: com Cotovelo estendido e Antebraço supinado fazer Pronação CR e o Teste de Antagonismo de Flexor Superficial do dedo médio: flexão CR de IFP. Tinel positivo em Antebraço e negativo em punho, sinais de Phalen e Phalen invertido negativos. O Diagnóstico é clínico embora difícil, Face as possibilidades de confusão com outras patologias que acometem estruturas das proximidades do Cotovelo Medial e à Ausência de testes de boa sensibilidade, já que a ENMG é apontada como podendo ser negativa em até 80% dos casos. A Radiografia simples de Cotovelo pode evidenciar Processo supracondilar sugerindo espessamento. “Síndrome do Canal de Guyon” (G56.2) - É a Síndrome caracterizada pela Compressão do nervo Ulnar na região do punho, no Canal ou túnel de Guyon. Trata-se de quadro pouco comum, associado com exposições a movimentos repetitivos (flexão, extensão) de punhos e mãos, contusões contínuas, impactos intermitentes ou Compressão mecânica na Base das mãos (região Hipotenar ou borda ulnar), Vibrações. É problema descrito há bastante tempo entre ciclistas. Predomina o quadro de Alterações motoras, com possível Paralisia de todos os músculos intrínsecos de Dedos exceto os 2 primeiros lumbricais. Pode haver quadro exclusivamente sensitivo (formigamentos, dor) em 4º e 5º Dedos. Ao exame físico observa-se o Teste de monofilamento alterado em Área de ulnar, Hipotrofia dos músculos intrínsecos, digito Percussão e Phalen positivos em Área de Ulnar. Sinal de Froment (diminuição de força de Adução de polegar). Diminuição de força de preensão e Pinça (polegar - 5º dedo), Dificuldade de impulsionar Bolinha de papel (piparote) com Alça de Polegar e mínimo, dificuldades de Adução e Abdução de 4º e 5º Dedos. Pode associar-se com Cisto Sinovial e desencadear Síndrome de Martelo Hipotenar. O Diagnóstico baseia-se no quadro clínico. RX de mão para avaliar Articulação Rádio Ulnar distal), e a EMG (avaliação dos nervos mediano, Ulnar e radial). podem contribuir para confirmação. “Lesão do Nervo Cubital (Ulnar)” ou “Síndrome do Túnel Cubital”(G56.2) - Síndrome caracterizada pela Compressão do nervo Ulnar na região do Cotovelo entre as duas cabeças do Músculo Flexor Ulnar do Carpo – túnel cubital, ou na altura do Canal cubital. Em ordem de aparecimento, é a segunda Compressão nervosa mais freqüente, sendo mais freqüente em pessoas que dormem com o Braço fletido e pronado. É descrito como associado a movimentos repetitivos, flexão extrema de Cotovelo com Ombro abduzido, apoio de Cotovelo em superfícies duras, Vibrações localizadas. O Paciente se Queixa de fraqueza nas mãos, dormência, Agulhadas em território de nervo Ulnar ou apenas dor na região Medial de Cotovelo. Como o Canal estreita-se durante flexão, o Distúrbio pode ser visto apenas quando há flexão de Cotovelo por tempo prolongado, mesmo inexistindo movimentos repetitivos. Dor e Parestesia noturna em Área do nervo Ulnar que acorda o paciente, diminuição da força de preensão, Dificuldade para movimentos finos de precisão. Ao exame, observa-se dor após flexão com Pronação de Cotovelo por cerca de 30 minutos. Digito Percussão positiva na região retro olecraneana, Alterações de Sensibilidade em Área do nervo Ulnar (Teste de monofilamentos de Semmes-Weinstein), reprodução de sintomas pós manutenção de flexão máxima do Cotovelo com Punho em posição neutra, Hipotrofia dos músculos intrínsecos de mão. O Diagnóstico baseia-se nos achados clínicos, confirmados por EMG (nem sempre essa é positiva). “Lesão do Nervo Radial” ou Síndrome do Túnel Radial (G56.3) - A Síndrome do túnel radial, também conhecida como Síndrome de Wartenberg ou do Cotovelo de Tenista resistente ao Tratamento resulta da Compressão do Ramo sensitivo do nervo Radial entre os músculos braquioradial e extensor Radial curto do Carpo. É também descrita como Lesão Superficial do nervo Radial. Sua ocorrência deve ser lembrada em casos de Epicondilite lateral resistente ao Tratamento. A ocorrência de origem ocupacional é associada a atividades que exigem movimentos repetidos de flexão de cotovelo, extensão de punho, Pronação e ou Supinação de Antebraço particularmente se há Hipertrofia dos músculos envolvidos na Compressão. Costuma associar-se com a Doença de De Quervain, em 50% dos casos. No quadro clínico pode haver queixas de parestesias no Dorso de 1º, 2º e 3º dedos, dor e zona de Sensibilidade em projeção da arcada do Músculo braquiradial (4 a 6 cm Distal ao epicôndilo lateral), dor à flexão de Punho. Não há fraqueza ou queixas motoras. Há reprodução de sintomas após manutenção por 1 minuto de flexão de Punho associada com Pronação e Desvio Ulnar contra Resistência. Tinel estilo Radial e Sinal de Finkelstein. O Diagnóstico se baseia no quadro clínico e no exame dinâmico. A Eletroneuromiografia pode confirmar o quadro porém é descrita como negativa em até 80% dos casos. No Diagnóstico diferencial é importante afastar compressões de outros sítios, inclusive de coluna cervical e compressões de origem não ocupacional. Compressão do Nervo Supra-escapular” (G56.8) - Síndrome provocada pela Compressão do nervo supraescapular em sua passagem sobre a borda Superior da Escápula ou através do Forame supraescapular. A exposição ocupacional está associada a atividades em que há uso de tiras largas nos ombros para o transporte de peso, exigências de elevação de objetos pesados acima da altura de Ombro e histórico de acidentes do Trabalho com Fratura de Escápula e ou traumatismos de Ombro. Sua ocorrência pode ser associada à prática de esportes como o voleibol e o beisebol, à presença de massa muscular e como Complicações de cirurgias de Ombro. O quadro clínico se caracteriza por dor escapular, Comprometimento de movimentos e força de Abdução e de rotação externa de Braço. Em estágios avançados pode haver Hipotrofia do Músculo supra espinhoso e ou infra espinhoso. A Compressão exclusiva do Ramo Inferior do supraescapular pode provocar fraqueza isolada do Músculo infraespinhoso. O Diagnóstico é clínico e pode ser confirmado por Eletroneuromiografia mostrando Lesão exclusiva desse nervo. Critérios Diagnósticos: Anamnese detalhada descrevendo o início, duração e padrão anatômico da evolução dos sintoma, fatores precipitantes, e de exacerbação, (retorno de férias, Aumento da carga de trabalho, traumas ou lesões agudas); fatores de remissão, tratamentos e afastamentos das atividades laborais; Exame físico minucioso, particularmente do Sistema músculo-esquelético e do Sistema nervoso Periférico; História ocupacional, descrição das atividades anteriores e atual, e da jornada de Trabalho; Estudo da Função atual, descrição biomecânica das tarefas diárias, uso de máquinas e ferramentas, desenho do posto de trabalho, organização do trabalho, Controle e processos de avaliação, jornada de Trabalho e tempo de serviço; Atividades domésticas, de Esporte e lazer; Exames complementares: radioimagem e Eletromiografia. A partir da evolução clínica das afecções o quadro pode ser classificado segundo o estágio em graus de I a IV, correlacionados ao prognóstico.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – As mononeuropatias dos membros superiores, com as características descritas, podem ser classificadas como “doenças relacionadas com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” devem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de Risco associados com a Etiologia multicausal destas neuropatias, particularmente em trabalhadores que exercem suas atividades em posições forçadas e/ou gestos repetitivos.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “mononeuropatias dos membros superiores”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do Sistema nervoso, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o Sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Assim, os indicadores e parâmetros utilizados nos Guides da AMA estabelecem critérios para classificar e estadiar a Disfunção ou Deficiência causada pelas mononeuropatias dos membros superiores em quatro níveis ou graus, a saber: Nível 1 - O Paciente pode utilizar a extremidade afetada, para o auto-cuidado, para atividades diárias, e para sustentar ou segurar objetos, mas tem Dificuldade com a destreza dos Dedos da mão. Nível 2 - O Paciente pode utilizar a estremidade afetada, para auto-cuidado, pode segurar e apertar objetos com dificuldade, mas não tem destreza dos Dedos. Nível 3 - O Paciente pode utilizar a extremidade afetada mas tem Dificuldade com as atividades de auto-cuidado. Nível 4 - O Paciente não pode utilizar a extremidade afetada, para auto-cuidado e para as atividades diárias.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.