Leucocitose

(CID10 – D72.8) ___ reação leucemóide relacionada com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 3.IX – Ministério da Previdência e Assistência Social) Leucocitose refere-se a um Aumento do número de leucócitos no Sangue Periférico Superior a 10.000/mm3. Reação leucemóide é nome dado aos quadros em que a leucometria ultrapassa 25.000 a 30.000/mm3. Os achados hematológicos que se assemelham a algum Tipo de leucemia, mas nos quais não é confirmada a presença dessa Doença pelo curso subsequente da enfermidade, também podem ser definidos como um quadro hematológico leucemóide. Estes termos têm menos significado clínico que os termos que identificam o Tipo de Leucócito que está predominantemente aumentado. Os termos neutrofilia, eosinofilia, basofilia, linfocitose e monocitose sugerem considerações diagnósticas específicas. Não há Sintomatologia específica destas Alterações hematológicas, nos casos secundários à exposição ao Benzeno e às radiações ionizantes. Nos casos secundários aos processos inflamatórios específicos, a Sintomatologia da Patologia de Base domina o quadro. A Ausência de esplenomegalia, a Taxa de fosfatase alcalina leucocitária aumentada e a resolução do quadro, ligada temporalmente com a regressão da Doença subjacente, são alguns dos achados da reação leucemóide neutrofílica que ajudam a diferenciá-la da Leucemia mielógena crônica.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos –Leucocitose (principalmente a neutrofilia) é um achado freqüente que ocorre em resposta a processos inflamatórios agudos e subagudos como infecções (principalmente as bacterianas), afecções reumáticas e auto-imunes, Traumatismo e hemorragia, afecções neoplásicas, entre outras causas. Em Patologia do Trabalho, o Aumento do número de leucócitos pode ser um Sinal precoce de efeito leucemogênico da exposição ao Benzeno e às radiações ionizantes. Paradoxalmente, este efeito hematológico pode também preceder o aparecimento da Anemia aplásica. Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Leucocitose e Reação Leucemóide, não ocupacionais, foram excluídas, elas podem ser classificadas como “doenças relacionadas com o trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” – particularmente a exposição ocupacional ao Benzeno e às radiações ionizantes - podem ser considerados como causas necessárias. Se elas não existissem, seria pouco provável que a Doença se desenvolvesse.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência -se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “leucocitose e/ou reação reação leucemóide”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Aquí, o conceito de estadiamento confunde-se com os conceitos de evolução e prognóstico, como descritos. Para tanto, pode-se utilizar, como referência, os parâmetros de Avaliação e estadiamento da Deficiência relacionadas com os transtornos dos glóbulos brancos, propostos pela Associação Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995): Grau ou Nível 1 - Um Paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 1, quando: a) há sintomas ou sinais de Anormalidade de leucócitos; b) não há necessidade de Tratamento ou ele é infreqüente; e c) todas ou quase todas as atividades da vida diária podem ser realizadas. Grau ou Nível 2 - Um Paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 2, quando: a) há sintomas e sinais de Anormalidade de leucócitos; e b) embora seja requerido Tratamento contínuo, a maioria das atividades da vida diária podem ser realizadas. Grau ou Nível 3 - Um Paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 3, quando: a) é requerido Tratamento Contínuo; e b) existe interferência com o desempenho de atividades da vida diária, que requerem Assistência ocasional de terceiros. Grau ou Nível 4 - Um Paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 4, quando: a) há sintomas e sinais de de Anormalidade de leucócitos; b) é requerido Tratamento Contínuo; e c) há Dificuldade no desempenho das atividades de uma vida diária, que requer Cuidados contínuos de terceiros.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.