Conduta certa sem diagnóstico

É consenso entre os Médicos que se pode errar o Diagnóstico mas não a conduta. O que parece estranho e até mesmo ilógico na prática não o é. Para compreender esse aparente paradoxo é preciso fazer um artifício de raciocínio e partir do Fato de que todas as doenças têm três tipos de Diagnóstico: etiológico, anatômico e funcional. O primeiro indica a Causa da doença, o Agente animado, físico ou químico responsável; o segundo, também chamado topográfico, refere-se ao local, tecido, Órgão ou Segmento atingido e o último, o funcional, às Alterações da Função em conseqüência da Doença. É preciso lembrar mais uma vez que a Classificação Internacional de Doenças distingue cerca de novecentos códigos, sendo que muitos deles com muitas especificações, significando vários graus da mesma doença, o que faz que se estime existirem cerca de seiscentas doenças, das quais dois terços seguramente são de Causa desconhecida. Nos casos em que não se sabe definir a Causa da Doença pode-se usar a expressão Diagnóstico nosológico: nósos, do grego, significa Doença. Assim, indica-se a entidade nosológica como aquela que classifica a Doença e não a sua Causa. O assunto se torna mais claro mediante um exemplo: assim, enquanto o Diagnóstico referente à Arteriosclerose é apenas nosológico, pois a Etiologia lhe escapa, o que se refere à tuberculose, além de nosológico, é etiológico, pois a Causa da Doença pode ser atribuída ao Mycobacterium tuberculosis. Mostrando esse refinamento do diagnóstico, cabe considerar como se pretende utilizá-lo, não perdendo de vista o doente, quando corre Perigo de vida e quando a intensidade do sofrimento pode tornar necessárias medidas urgentes. Nesse caso, o médico não pode retardar a conduta, à espera de exames complementares, e deve se restringir ao bom senso e tomar suas decisões apoiado exclusivamente no Diagnóstico clínico de probabilidade. Cabe, em tais circunstâncias, estabelecer condutas de proteção à vida sem o Diagnóstico preciso do Caso. É, por exemplo, o Caso do Paciente acidentado que é trazido ao hospital, com palidez, Torpor ou inconsciência, Sudorese e esfriamento da pele, que impõem Tratamento do Choque. Antes mesmo que se saiba qual é a sua Pressão arterial, o Oxigênio é instalado na nasofaringe, a Veia é pega para coleta de amostra de Sangue para tipagem e imediato início da transfusão de Sangue. Tais medidas são tomadas sem que se tenha sequer feito outros exames. O Diagnóstico de Choque foi feito instantaneamente e seu Tratamento iniciou-se de pronto. Aliás, cabe aqui relatar um Caso para ilustrar a necessidade de a decisão ser sempre acompanhada de competência. Uma Criança foi atropelada por um carro quando passava pela rua. O Prof. Dr. Joamel Bruno de Mello que, na ocasião, era Residente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, viu que a vítima estava se sufocando em seu próprio sangue, que jorrava da Face. Ele colocou a Cabeça da Criança em hiperextensão na guia da calçada, pediu a um dos curiosos a borrachinha do Filtro de Água que usou como Cânula e, com um canivete, fez uma Traqueostomia e salvou a Criança. Na ocasião, a imprensa fez grande alarde e o Governador do Estado condecorou-o pelo ato. Se tudo fosse feito da mesma maneira, mas três minutos depois, será que não teria que explicar o Fato nos tribunais? Esse exemplo mostra que se exige do médico ousadia, competência e extremo bom senso. É comum ainda, em Pronto Socorro, tomar decisões em casos do Abdome Agudo apenas pela sua palpação. Ela permite dar a diretriz para o Caso: se é cirúrgico ou não. Estabelecendo que o Caso seja cirúrgico, mesmo que seja apoiado apenas na experiência e com poucos dados de exames complementares, o médico deve fazer os diagnósticos de probabilidade, estabelecendo hierarquia entre eles. Experiência costuma ser confundida com o chamado Olho clínico. O Abdome Agudo significa quadro clínico que, como o próprio nome indica, aparece subitamente. A História clínica e, às vezes, os exames de Raio X simples do Abdome são suficientes para diagnosticar precisamente o Caso. Entretanto, sempre cabe uma ordenação, até mesmo para descartar os casos, ao fazer o Diagnóstico diferencial entre eles. O que deve ficar claro é que se trata de Erro crasso marcar a operação indicando-a como Laparotomia exploradora. Isto significa abrir o Abdome sem Diagnóstico para ver de que se trata. Está errado. O médico deve fazer o Diagnóstico que, pelos fatores de risco, indique ser o mais provável. Pode errar e encontrar outra Doença que o leve a corrigir o Diagnóstico. O que não pode é abrir o Abdome sem sequer imaginar o que pode encontrar. Muitos óbitos ou grandes ressecções intestinais podem ocorrer devido ao retardamento da operação. A Dificuldade diagnóstica às vezes mascara o quadro e faz que a precaução atrase a Cirurgia e então não haja mais tempo para salvar o Órgão. Mais uma vez a competência, junto com a experiência, é equilibrada pelo bom senso. Os malefícios do atraso são sempre maiores do que o Risco da operação precoce, que talvez pudesse ser dispensada. É o Risco decorrente dos limites da Capacidade humana. Não é fácil compreender como o Erro de Diagnóstico não venha prejudicar o doente mas que o Erro de conduta possa ser fatal. O Erro do Diagnóstico faz Parte do Progresso e do cabedal do conhecimento próprio do médico e não traz maiores conseqüências para o doente; entretanto, o Erro de conduta pode levar o doente à Morte. Muitas vezes, um Caso de Abdome Agudo diagnosticado como Apendicite aguda não o é, mas sim, uma salpingite. Em ambos, a conduta é cirúrgica. No Caso de o médico fazer um Diagnóstico e, ao abrir o abdome, comprovar seu erro, operar corretamente evidencia esse ponto. Errou o Diagnóstico e acertou a conduta.
___ delitiva, aquela em que o Comportamento reúne os elementos construtivos dos fatos que possuem as características definidas na lei penal, como puníveis. Ver: Tipo, Tipicidade.