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(CID10 – [[D72]].8) ___ '''reação leucemóide relacionada com o trabalho, '''(ref''. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 3.IX – Ministério da Previdência e [[Assistência]] Social) ''[[Leucocitose]] refere-se a um [[Aumento]] do número de leucócitos no [[Sangue]] [[Periférico]] [[Superior]] a 10.000/mm3. Reação leucemóide é nome dado aos quadros em que a leucometria ultrapassa 25.000 a 30.000/mm3. Os achados hematológicos que se assemelham a algum [[Tipo]] de leucemia, mas nos quais não é confirmada a presença dessa [[Doença]] pelo curso subsequente da enfermidade, também podem ser definidos como um quadro hematológico leucemóide. Estes termos têm menos significado clínico que os termos que identificam o [[Tipo]] de [[Leucócito]] que está predominantemente aumentado. Os termos neutrofilia, eosinofilia, basofilia, linfocitose e monocitose sugerem considerações diagnósticas específicas. Não há [[Sintomatologia]] específica destas [[Alterações]] hematológicas, nos casos secundários à exposição ao [[Benzeno]] e às radiações ionizantes. Nos casos secundários aos processos inflamatórios específicos, a [[Sintomatologia]] da [[Patologia]] de [[Base]] domina o quadro. A [[Ausência]] de esplenomegalia, a [[Taxa]] de fosfatase alcalina leucocitária aumentada e a resolução do quadro, ligada temporalmente com a regressão da [[Doença]] subjacente, são alguns dos achados da reação leucemóide neutrofílica que ajudam a diferenciá-la da [[Leucemia]] mielógena crônica. <br /> ''Fatores etiológicos (gerais) e [[Identificação]] dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de [[Risco]] de natureza ocupacional conhecidos'' –Leucocitose (principalmente a neutrofilia) é um achado freqüente que ocorre em resposta a processos inflamatórios agudos e subagudos como infecções (principalmente as bacterianas), afecções reumáticas e auto-imunes, [[Traumatismo]] e hemorragia, afecções neoplásicas, entre outras causas. Em [[Patologia]] do Trabalho, o [[Aumento]] do número de leucócitos pode ser um [[Sinal]] precoce de efeito leucemogênico da exposição ao [[Benzeno]] e às radiações ionizantes. Paradoxalmente, este efeito hematológico pode também preceder o aparecimento da [[Anemia]] aplásica. Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de [[Leucocitose]] e Reação Leucemóide, não ocupacionais, foram excluídas, elas podem ser classificadas como “doenças relacionadas com o trabalho”, do Grupo I da [[Classificação]] de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” – particularmente a exposição ocupacional ao [[Benzeno]] e às radiações ionizantes - podem ser considerados como causas necessárias. Se elas não existissem, seria pouco provável que a [[Doença]] se desenvolvesse.'' ''<br /> ''Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do [[Nexo]] causal entre a [[Doença]] e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99)'' De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os [[Médicos]] em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do [[Nexo]] causal entre os transtornos de [[Saúde]] e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A [[História]] clínica e ocupacional, decisiva em qualquer [[Diagnóstico]] e/ou investigação de [[Nexo]] causal; O estudo do local de [[Trabalho]]; O estudo da organização do [[Trabalho]]; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A [[Identificação]] de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da [[Área]] de [[Saúde]].” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela [[História]] ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de [[Trabalho]] e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o [[Ambiente]] ou local de [[Trabalho]] do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de [[Forma]] importante entre os fatores causais da doença?; [[Tipo]] de relação causal com o [[Trabalho]]: o [[Trabalho]] é [[Causa]] necessária (Tipo I)? Fator de [[Risco]] contributivo de [[Doença]] de [[Etiologia]] multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou [[Agravante]] de [[Doença]] pré-existente (Tipo III)?; No [[Caso]] de doenças relacionadas com o trabalho, do [[Tipo]] II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no [[Caso]] concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia [[Inferior]] às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de [[Latência]]: é ele suficiente para que a [[Doença]] se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do [[Nexo]] causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a [[Doença]] e o [[Trabalho]] presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do [[Reconhecimento]] técnico da relação causal entre a [[Doença]] e o [[Trabalho]]. <br /> ''Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta [[Doença]]'' – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da [[Saúde]] (OMS) é “qualquer perda ou [[Anormalidade]] da estrutura ou [[Função]] psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um [[Acidente]] [[Vascular]] cerebral (AVC), a [[Paralisia]] do [[Braço]] [[Direito]] ou a [[Disfasia]] serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do [[Corpo]] que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,  “incapacidade”. A [[Avaliação]] médica da [[Deficiência]] -se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o [[Diagnóstico]] de “leucocitose e/ou reação reação leucemóide”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Aquí, o conceito de estadiamento confunde-se com os conceitos de evolução e prognóstico, como descritos. Para tanto, pode-se utilizar, como referência, os parâmetros de [[Avaliação]] e estadiamento da [[Deficiência]] relacionadas com os transtornos dos glóbulos brancos, propostos pela Associação Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995): Grau ou Nível 1 - Um [[Paciente]] (segurado) pertence ao Grau ou Nível 1, quando: a) há sintomas ou sinais de [[Anormalidade]] de leucócitos; b) não há necessidade de [[Tratamento]] ou ele é infreqüente; e c) todas ou quase todas as atividades da vida diária podem ser realizadas. Grau ou Nível 2 - Um [[Paciente]] (segurado) pertence ao Grau ou Nível 2, quando: a) há sintomas e sinais de [[Anormalidade]] de leucócitos; e b) embora seja requerido [[Tratamento]] contínuo, a maioria das atividades da vida diária podem ser realizadas. Grau ou Nível 3 - Um [[Paciente]] (segurado) pertence ao Grau ou Nível 3, quando: a) é requerido [[Tratamento]] [[Contínuo]]; e b) existe interferência com o desempenho de atividades da vida diária, que requerem [[Assistência]] ocasional de terceiros. Grau ou Nível 4 - Um [[Paciente]] (segurado) pertence ao Grau ou Nível 4, quando: a) há sintomas e sinais de de [[Anormalidade]] de leucócitos; b) é requerido [[Tratamento]] [[Contínuo]]; e c) há [[Dificuldade]] no desempenho das atividades de uma vida diária, que requer [[Cuidados]] contínuos de terceiros.'' ''<br /> ''Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com [[Diagnóstico]] desta [[Doença]]'' – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da [[Saúde]] (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da [[Capacidade]] para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada [[Normal]] para o ser humano, ou que esteja dentro do [[Espectro]] considerado [[Normal]] ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um [[Acidente]] [[Vascular]] cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a [[Pessoa]] poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo [[INSS]] como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de [[Alterações]] morfopsicofisiológicas provocadas por [[Doença]] ou [[Acidente]]. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como [[Incapacidade]] para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da [[Pessoa]] examinada. Na [[Avaliação]] da [[Incapacidade]] laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a [[Base]] de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: [[Diagnóstico]] da [[Doença]]; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela [[Doença]]; [[Tipo]] de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a [[Etiologia]] da [[Doença]]; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de [[Órgãos]] da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); [[Idade]] e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de [[Trabalho]] e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente [[Benefício]] previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado [[Empregado]] (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do [[Acidente]] de qualquer natureza, resultar [[Seqüela]] definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o [[Trabalho]] e insuscetível de [[Reabilitação]] para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
(CID10 – [[D72]].8) ___ '''reação leucemóide relacionada com o trabalho, '''(ref''. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 3.IX – Ministério da Previdência e [[Assistência]] Social) ''[[Leucocitose]] refere-se a um [[Aumento]] do número de leucócitos no [[Sangue]] [[Periférico]] [[Superior]] a 10.000/mm3. Reação leucemóide é nome dado aos quadros em que a leucometria ultrapassa 25.000 a 30.000/mm3. Os achados hematológicos que se assemelham a algum [[Tipo]] de leucemia, mas nos quais não é confirmada a presença dessa [[Doença]] pelo curso subsequente da enfermidade, também podem ser definidos como um quadro hematológico leucemóide. Estes termos têm menos significado clínico que os termos que identificam o [[Tipo]] de [[Leucócito]] que está predominantemente aumentado. Os termos neutrofilia, eosinofilia, basofilia, linfocitose e monocitose sugerem considerações diagnósticas específicas. Não há [[Sintomatologia]] específica destas [[Alterações]] hematológicas, nos casos secundários à exposição ao [[Benzeno]] e às radiações ionizantes. Nos casos secundários aos processos inflamatórios específicos, a [[Sintomatologia]] da [[Patologia]] de [[Base]] domina o quadro. A [[Ausência]] de esplenomegalia, a [[Taxa]] de fosfatase alcalina leucocitária aumentada e a resolução do quadro, ligada temporalmente com a regressão da [[Doença]] subjacente, são alguns dos achados da reação leucemóide neutrofílica que ajudam a diferenciá-la da [[Leucemia]] mielógena crônica. <br /> ''Fatores etiológicos (gerais) e [[Identificação]] dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de [[Risco]] de natureza ocupacional conhecidos'' –Leucocitose (principalmente a neutrofilia) é um achado freqüente que ocorre em resposta a processos inflamatórios agudos e subagudos como infecções (principalmente as bacterianas), afecções reumáticas e auto-imunes, [[Traumatismo]] e hemorragia, afecções neoplásicas, entre outras causas. Em [[Patologia]] do Trabalho, o [[Aumento]] do número de leucócitos pode ser um [[Sinal]] precoce de efeito leucemogênico da exposição ao [[Benzeno]] e às radiações ionizantes. Paradoxalmente, este efeito hematológico pode também preceder o aparecimento da [[Anemia]] aplásica. Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de [[Leucocitose]] e Reação Leucemóide, não ocupacionais, foram excluídas, elas podem ser classificadas como “doenças relacionadas com o trabalho”, do Grupo I da [[Classificação]] de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” – particularmente a exposição ocupacional ao [[Benzeno]] e às radiações ionizantes - podem ser considerados como causas necessárias. Se elas não existissem, seria pouco provável que a [[Doença]] se desenvolvesse.'' ''<br /> ''Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do [[Nexo]] causal entre a [[Doença]] e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99)'' De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os [[Médicos]] em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do [[Nexo]] causal entre os transtornos de [[Saúde]] e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A [[História]] clínica e ocupacional, decisiva em qualquer [[Diagnóstico]] e/ou investigação de [[Nexo]] causal; O estudo do local de [[Trabalho]]; O estudo da organização do [[Trabalho]]; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A [[Identificação]] de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da [[Área]] de [[Saúde]].” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela [[História]] ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de [[Trabalho]] e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o [[Ambiente]] ou local de [[Trabalho]] do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de [[Forma]] importante entre os fatores causais da doença?; [[Tipo]] de relação causal com o [[Trabalho]]: o [[Trabalho]] é [[Causa]] necessária (Tipo I)? Fator de [[Risco]] contributivo de [[Doença]] de [[Etiologia]] multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou [[Agravante]] de [[Doença]] pré-existente (Tipo III)?; No [[Caso]] de doenças relacionadas com o trabalho, do [[Tipo]] II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no [[Caso]] concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia [[Inferior]] às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de [[Latência]]: é ele suficiente para que a [[Doença]] se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do [[Nexo]] causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a [[Doença]] e o [[Trabalho]] presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do [[Reconhecimento]] técnico da relação causal entre a [[Doença]] e o [[Trabalho]]. <br /> ''Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta [[Doença]]'' – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da [[Saúde]] (OMS) é “qualquer perda ou [[Anormalidade]] da estrutura ou [[Função]] psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um [[Acidente]] [[Vascular]] cerebral (AVC), a [[Paralisia]] do [[Braço]] [[Direito]] ou a [[Disfasia]] serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do [[Corpo]] que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,  “incapacidade”. A [[Avaliação]] médica da [[Deficiência]] -se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o [[Diagnóstico]] de “leucocitose e/ou reação reação leucemóide”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Aquí, o conceito de estadiamento confunde-se com os conceitos de evolução e prognóstico, como descritos. Para tanto, pode-se utilizar, como referência, os parâmetros de [[Avaliação]] e estadiamento da [[Deficiência]] relacionadas com os transtornos dos glóbulos brancos, propostos pela Associação Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995): Grau ou Nível 1 - Um [[Paciente]] (segurado) pertence ao Grau ou Nível 1, quando: a) há sintomas ou sinais de [[Anormalidade]] de leucócitos; b) não há necessidade de [[Tratamento]] ou ele é infreqüente; e c) todas ou quase todas as atividades da vida diária podem ser realizadas. Grau ou Nível 2 - Um [[Paciente]] (segurado) pertence ao Grau ou Nível 2, quando: a) há sintomas e sinais de [[Anormalidade]] de leucócitos; e b) embora seja requerido [[Tratamento]] contínuo, a maioria das atividades da vida diária podem ser realizadas. Grau ou Nível 3 - Um [[Paciente]] (segurado) pertence ao Grau ou Nível 3, quando: a) é requerido [[Tratamento]] [[Contínuo]]; e b) existe interferência com o desempenho de atividades da vida diária, que requerem [[Assistência]] ocasional de terceiros. Grau ou Nível 4 - Um [[Paciente]] (segurado) pertence ao Grau ou Nível 4, quando: a) há sintomas e sinais de de [[Anormalidade]] de leucócitos; b) é requerido [[Tratamento]] [[Contínuo]]; e c) há [[Dificuldade]] no desempenho das atividades de uma vida diária, que requer [[Cuidados]] contínuos de terceiros.'' ''<br /> ''Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com [[Diagnóstico]] desta [[Doença]]'' – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da [[Saúde]] (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da [[Capacidade]] para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada [[Normal]] para o ser humano, ou que esteja dentro do [[Espectro]] considerado [[Normal]] ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um [[Acidente]] [[Vascular]] cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a [[Pessoa]] poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo [[INSS]] como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de [[Alterações]] morfopsicofisiológicas provocadas por [[Doença]] ou [[Acidente]]. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como [[Incapacidade]] para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da [[Pessoa]] examinada. Na [[Avaliação]] da [[Incapacidade]] laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a [[Base]] de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: [[Diagnóstico]] da [[Doença]]; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela [[Doença]]; [[Tipo]] de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a [[Etiologia]] da [[Doença]]; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de [[Órgãos]] da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); [[Idade]] e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de [[Trabalho]] e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente [[Benefício]] previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado [[Empregado]] (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do [[Acidente]] de qualquer natureza, resultar [[Seqüela]] definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o [[Trabalho]] e insuscetível de [[Reabilitação]] para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99. ops

Edição das 23h24min de 27 de fevereiro de 2013

(CID10 – D72.8) ___ reação leucemóide relacionada com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 3.IX – Ministério da Previdência e Assistência Social) Leucocitose refere-se a um Aumento do número de leucócitos no Sangue Periférico Superior a 10.000/mm3. Reação leucemóide é nome dado aos quadros em que a leucometria ultrapassa 25.000 a 30.000/mm3. Os achados hematológicos que se assemelham a algum Tipo de leucemia, mas nos quais não é confirmada a presença dessa Doença pelo curso subsequente da enfermidade, também podem ser definidos como um quadro hematológico leucemóide. Estes termos têm menos significado clínico que os termos que identificam o Tipo de Leucócito que está predominantemente aumentado. Os termos neutrofilia, eosinofilia, basofilia, linfocitose e monocitose sugerem considerações diagnósticas específicas. Não há Sintomatologia específica destas Alterações hematológicas, nos casos secundários à exposição ao Benzeno e às radiações ionizantes. Nos casos secundários aos processos inflamatórios específicos, a Sintomatologia da Patologia de Base domina o quadro. A Ausência de esplenomegalia, a Taxa de fosfatase alcalina leucocitária aumentada e a resolução do quadro, ligada temporalmente com a regressão da Doença subjacente, são alguns dos achados da reação leucemóide neutrofílica que ajudam a diferenciá-la da Leucemia mielógena crônica.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos –Leucocitose (principalmente a neutrofilia) é um achado freqüente que ocorre em resposta a processos inflamatórios agudos e subagudos como infecções (principalmente as bacterianas), afecções reumáticas e auto-imunes, Traumatismo e hemorragia, afecções neoplásicas, entre outras causas. Em Patologia do Trabalho, o Aumento do número de leucócitos pode ser um Sinal precoce de efeito leucemogênico da exposição ao Benzeno e às radiações ionizantes. Paradoxalmente, este efeito hematológico pode também preceder o aparecimento da Anemia aplásica. Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Leucocitose e Reação Leucemóide, não ocupacionais, foram excluídas, elas podem ser classificadas como “doenças relacionadas com o trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” – particularmente a exposição ocupacional ao Benzeno e às radiações ionizantes - podem ser considerados como causas necessárias. Se elas não existissem, seria pouco provável que a Doença se desenvolvesse.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência -se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “leucocitose e/ou reação reação leucemóide”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Aquí, o conceito de estadiamento confunde-se com os conceitos de evolução e prognóstico, como descritos. Para tanto, pode-se utilizar, como referência, os parâmetros de Avaliação e estadiamento da Deficiência relacionadas com os transtornos dos glóbulos brancos, propostos pela Associação Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995): Grau ou Nível 1 - Um Paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 1, quando: a) há sintomas ou sinais de Anormalidade de leucócitos; b) não há necessidade de Tratamento ou ele é infreqüente; e c) todas ou quase todas as atividades da vida diária podem ser realizadas. Grau ou Nível 2 - Um Paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 2, quando: a) há sintomas e sinais de Anormalidade de leucócitos; e b) embora seja requerido Tratamento contínuo, a maioria das atividades da vida diária podem ser realizadas. Grau ou Nível 3 - Um Paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 3, quando: a) é requerido Tratamento Contínuo; e b) existe interferência com o desempenho de atividades da vida diária, que requerem Assistência ocasional de terceiros. Grau ou Nível 4 - Um Paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 4, quando: a) há sintomas e sinais de de Anormalidade de leucócitos; b) é requerido Tratamento Contínuo; e c) há Dificuldade no desempenho das atividades de uma vida diária, que requer Cuidados contínuos de terceiros.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99. ops