Conjuntivite

(H10) Inflamação da Conjuntiva.
___ relacionada com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 7.II – Ministério da Previdência e Assistência Social) Conjuntivite é a Inflamação da conjuntiva, que se manifesta por Hiperemia conjuntival, Secreção e lacrimejamento. São descritos mais de 50 quadros de conjuntivites, de acordo com a natureza do Processo (conjuntivite aguda epidêmica, Conjuntivite crônica), o mecanismo de ação (conjuntivite atópica ou alérgica), o Agente causal (conjuntivite medicamentosa, Conjuntivite química, Conjuntivite diftérica), a Sintomatologia (conjuntivite catarral aguda ou crônica, Conjuntivite purulenta) e o grupo acometido (conjuntivite actínica ou Conjuntivite dos soldadores). Por sua localização, a Conjuntiva está exposta a numerosos microorganismos e à ação de substâncias nocivas. Seu principal mecanismo de proteção é o lacrimejamento, que dilui o material infeccioso, lavando os detritos conjuntivais e restos de organismos para o nariz, reduzindo, assim sua vulnerabilidade. Além disto, a presença de lisozima, betalisina, IgA e IgE, contribui para inibir o Crescimento bacteriano. A Conjuntivite é, geralmente, uma Doença auto-limitada em decorrência da presença da lágrima; abundância de elementos linfóides; exfoliação epitelial constante; Saco conjuntival resfriado pela evaporação da lágrima; ação de bombeamento do Sistema de Drenagem lacrimal; envolvimento das bactérias pelo muco conjuntival e excreção. De modo esquemático, as conjuntivites podem ser classificadas, segundo o mecanismo de produção da lesão, em: irritativas – decorrem da presença direta do Agente causal, determinando Inflamação local e uma Impregnação do Tecido conjuntival; alérgicas - de Tipo celular retardado, (tipo IV de Gell & Coombs), muito semelhante àqueles observados nas dermatoses alérgicas; tóxicas - devido à toxicidade do agente, dentre elas, algumas neuro-toxinas oftalmológicas específicas. Dois outros grupos, menos comuns, são representados pelas conjuntivites de Causa desconhecida e as conjuntivites associadas às doenças sistêmicas. A Classificação de uma Conjuntivite em aguda ou crônica depende da História (tempo) da evolução e da natureza do quadro apresentado pelo Paciente. Geralmente, considera-se uma Conjuntivite como crônica após quatro semanas de evolução. Critérios Diagnósticos: O Diagnóstico de um quadro de Conjuntivite baseia-se na História clínica e no exame oftalmológico. Os sintomas mais freqüentes são a sensação de Corpo estranho (semelhante à presença de areia), queimação, peso em volta dos olhos, prurido e nos casos em que Córnea está afetada, dor e Fotofobia. Os sinais mais importantes nas conjuntivites são a hiperemia, mais evidente na Conjuntivite aguda, lacrimejamento, exsudação, Ptose mecânica, Hipertrofia papilar, quemose, folículos, pseudomembrana ou membrana, granulomas e Adenopatia pré-auricular. A sensação de Corpo estranho, areia ou queimação, está associada à Hipertrofia das papilas, que habitualmente acompanha a Hiperemia conjuntival. A dor mais intensa ao despertar, que melhora durante o dia, sugere uma Infecção estafilocócica, ao passo que, uma dor mais intensa durante o dia sugere a Ceratoconjuntivite (sicca) não tratada, de Etiologia auto-imune. A Conjuntivite irritativa manifesta-se desde uma simples Hiperemia até a necrose, dependendo do irritante e da intensidade da exposição. Entre as Complicações e seqüelas, podem ser observadas, uma Blefarite marginal, em casos de uma Conjuntivite estafilocócica não tratada; cicatrizes conjuntivais após conjuntivites pseudo-membranosas ou membranosas, que podem levar ao aparecimento de úlceras e a perfurações. Para o Diagnóstico diferencial das conjuntivites com as demais causas de olhos vermelhos, dolorosos, ou olhos irritados, é importante afastar as ceratites, irites e o Glaucoma Agudo. Em Situações especiais o exame oftalmológico realizado pelo especialista poderá ser complementado por exames laboratoriais, como o cultivo da Secreção conjuntival e Biópsia.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – As conjuntivites bacterianas, agudas e crônicas, são os tipos mais comuns de Conjuntivite. As conjuntivites virais, também freqüentes, podem ser causadas por uma grande variedade de vírus, sendo, geralmente, leves e auto-limitadas, raramente apresentando quadros graves. Todas as riquétsias reconhecidas como patogênicas para o homem podem causar Conjuntivite. As conjuntivites causadas por Fungos são raras. Entre as conjuntivites parasitárias, a oncocercíase é Causa comum de Cegueira no mundo, secundando o Tracoma e a avitaminose A. Entre as conjuntivites químicas ou irritativas estão as conjuntivites iatrogênicas, causadas por drogas aplicadas localmente; as conjuntivites ocupacionais decorrentes da exposição a substâncias químicas e irritantes, e as conjuntivites por Corpo estranho. As conjuntivites ocupacionais podem ser causadas por inúmeros irritantes: ácidos e álcalis; aerossóis, névoas e vapores de solventes e poeiras em Suspensão no ar. Indivíduos portadores de atopia podem apresentar quadros desencadeados por um ou mais alergenos, geralmente em Suspensão no ar, entre eles, o pólen (o mais comum), produtos animais, Fungos não patológicos, proteínas vegetais e animais, pêlo, lã, produtos químicos, agrotóxicos. Trabalhadores expostos aos PCBs podem apresentar hiper-secreção das glândulas sebáceas, Edema de pálpebra Superior e hiper-pigmentação da Conjuntiva. A ação alcalina do cimento tem um efeito abrasivo sobre a camada córnea, removendo o manto lipídico, podendo ocasionar ceratólise e exulceração. Entre os fatores que concorrem para o aparecimento da lesão, estão os constitucionais, como a xerose, atopia e ictiose; fatores ligados ao meio Ambiente (frio, calor, umidade e micro-traumatismos); além de fatores do próprio Agente por suas propriedades abrasiva, alcalina e higroscópica. As radiações infravermelhas podem provocar conjuntivites, como as descritas em Forjadores e outros trabalhadores siderúrgicos, associadas ou não a outros tipos de acometimento, como a Catarata. A exposição às radiações ionizantes pode provocar Conjuntivite e levar à Síndrome do Olho seco. A exposição ao berílio, sob a Forma de Sais e/ou poeira, pode causar, além da Doença pulmonar aguda ou crônica, Dermatite de contato, granulomas de Pele e irritação de mucosas, nasofaringite, traqueo-bronquite, Faringite e Conjuntivite. Entre os agentes causadores de Conjuntivite constam os seguintes: Ácido sulfídrico (sulfeto de hidrogênio), acrilatos, Arsênio e seus Compostos arsenicais, Berílio e seus Compostos tóxicos, cimento, cloreto de etila, Enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriana, Flúor e seus Compostos tóxicos, furfural e Álcool furfurílico, iodo, isocianatos orgânicos, outros solventes halogenados tóxicos, radiações ionizantes, radiações ultravioletas, Selênio e seus derivados, Tetracloreto de carbono. A Conjuntivite pode ocorrer em trabalhadores que já têm Conjuntivite alérgica de outras etiologias e que encontram em seu Ambiente de Trabalho outros alergenos desencadeadores do quadro. Neste caso, a Conjuntivite seria uma Doença relacionada ao Trabalho (Grupo III da Classificação de Schilling). A segunda possibilidade é a manifestação de Conjuntivite ocupacional (por irritantes ou por sensibilização de trabalhador não anteriormente sensibilizado), isto é, sem História prévia. Esta seria causada pelo trabalho, e seria enquadrada no Grupo I da Classificação de Schilling.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “conjuntivite alérgica” por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Contudo, dada a natureza alérgica do processo, o enfoque da Deficiência ou Disfunção reside essencialmente nas limitações que os pacientes têm de exporem-se a determinados alergenos, freqüentemente a muitos alergenos ao mesmo tempo. Outrossim, a Conjuntivite alérgica pode ocorrer simultaneamente com processos de asma, Dermatite de Contato alérgica e/ou rinites, ampliando o Espectro das deficiências ou disfunções. Apesar da importância deste problema, principalmente quando relacionado com o trabalho, praticamente não se utilizam critérios objetivos de Avaliação da disfunção, em outros países. Havendo Comprometimento da visão, propriamente dita, o enfoque de Disfunção será outro.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
(ref. CID10) Conjuntivite aguda atópica, (H10.1)
Conjuntivite aguda não especificada, (H10.3)
Conjuntivite causada por clamídias, (A74.0 e H13.1)
Conjuntivite crônica, (H10.4)
Conjuntivite das piscinas, (B30.1)
Conjuntivite de Newcastle, (B30.8)
Conjuntivite devida a Acanthamoeba, (B60.1 e H13.1)
Conjuntivite devida a adenovírus, (B30.1 e H13.1)
Conjuntivite devida a clamídia, (H13.1 e A74.0)
Conjuntivite devida a enterovírus 70, (B30.3)
Conjuntivite devida a Vírus Coxsackie 24, (B30.3)
Conjuntivite devida ao vírus do herpes, (B00.5 e H13.1)
Conjuntivite diftérica, (A36.8 e H13.1)
Conjuntivite e Dacriocistite neonatais, (P39.1)
Conjuntivite folicular adenoviral (aguda), (H13.1 e B30.1)
Conjuntivite folicular aguda por adenovírus, (B30.1)
Conjuntivite folicular tracomatosa, (A71.1)
Conjuntivite gonocócica, (A54.3 e H13.1)
Conjuntivite granulosa (tracomatosa), (A71.1)
Conjuntivite hemorrágica aguda endêmica (por enterovírus), (B30.3 e H13.1)
Conjuntivite hemorrágica aguda, (B30.3 e H13.1)
Conjuntivite hemorrágica epidêmica, (B30.3 e H13.1)
Conjuntivite herpética [herpes simplex], (H13.1 e B00.5)
Conjuntivite meningocócica, (A39.8 e H13.1)
Conjuntivite mucopurulenta, (H10.0)
Conjuntivite não especificada, (H10.9)
Conjuntivite neonatal por Clamídia, (P39.1)
Conjuntivite Newcastle, (H13.1 e B30.8)
Conjuntivite pelo vírus do herpes zoster, (B02.3 e H13.1)
Conjuntivite viral não especificada, (B30.9)
Conjuntivite viral, (B30)
Conjuntivite zoster, (H13.1 e B02.3)
Outras conjuntivites agudas, (H10.2)
Outras conjuntivites, (H10.8).