Púrpura e outras afecções hemorrágicas relacionada com o trabalho

(ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 3.VII – Ministério da Previdência e Assistência Social) Púrpura refere-se à presença de lesões purpúricas (confluência de petéquias) em pele, mucosas ou superfície serosas. Outras lesões ou afecções hemorrágicas são as Petéquias (lesões puntiformes), a Equimose (extensão da Lesão purpúrica), o Hematoma (coleção de sangue) e a Hemorragia franca. As manifestações hemorrágicas podem ser o resultado de uma série de anormalidades do Sistema de coagulação, ou seja, dos Vasos sangüíneos; das plaquetas, por redução na quantidade de plaquetas ou por anormalidades da sua Função e das proteínas da coagulação. O quadro clínico é de manifestações hemorrágicas isoladas ou combinadas. Em relação aos distúrbios quantitativos das plaquetas, as contagens na faixa de 40.000 a 60.000/mm3 podem levar a sangramento pós-traumático e na faixa de 20.000/mm3 pode haver sangramento espontâneo. As manifestações hemorrágicas podem ser diagnosticadas com Base na História clínica e no exame físico, mas a caracterização exata do quadro depende de exames laboratoriais. A Avaliação inicial deve ser feita realizando provas ou exames que avaliem primeiro os defeitos vasculares (prova do laço e tempo de sangramento), depois as Alterações plaquetárias quantitativas (plaquetometria) e qualitativas (tempo de sangramento) e o Sistema intrínseco (tempo de tromboplastina parcial ativada – PTTa) e extrínseco (tempo de protrombina) da coagulação. O Eritrograma e o Leucograma completam a Avaliação para verificar o acometimento das séries eritrocíticas e granulocíticas. Ensaios laboratoriais mais sofisticados e caros podem ser indicados em uma fase Posterior.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – A Trombocitopenia pode ser causada por falha ou diminuição da produção de plaquetas (como na leucemia, no linfoma, na Anemia aplástica, na Hemoglobinúria paroxística noturna, na Trombocitopenia induzida por Álcool e em outras trombocitopenias tóxicas, nas anemias megaloblásticas, na Infecção por HIV, nas síndromes mielodisplásicas e em alguns casos de púrpura trombocitopênica idiopática); por seqüestração plaquetária e Hiperesplenismo; por remoção acelerada de plaquetas (como na púrpura trombocitopênica idiopática, no lúpus eritematoso sistêmico, na púrpura pós-transfusional, na trombobocitopenia associada à Infecção por HIV, na coagulação intravascular, na púrpura trombocitopênica trombótica); por diluição (em transfusões maciças). A Trombocitopenia tóxica induzida por Medicamentos tem sido descrita em dezenas de drogas, que incluem anti-inflamatórios não esteróides (ácido mefenânico, fenilbutazona, piroxican, indometacina, naproxeno, Ácido acetil-salicílico, diclofenaco, ibuprofeno, etc.); antibióticos -lactâmicos; drogas cardiovasculares; anticoagulantes e Trombolíticos; psicotrópicos; anestésicos e narcóticos; quimioterápicos; anti-histamínicos; contrastes radiológicos; Vitaminas (Vitamina C, Vitamina E) e outras drogas. Alguns alimentos e condimentos como o gengibre, cravo-da-índia, cebola, cominho e alho, também podem produzir Trombocitopenia tóxica. A Trombocitopenia tóxica de natureza ocupacional, tem sido descrita na exposição ao Benzeno e às radiações ionizantes, nestes casos por trombocitopoese ineficaz com conseqüente trombocitopenia, geralmente associada a citopenia das séries eritrocítica e granulocítica. (Vide Anemia Aplástica) Outros agentes Químicos de origem ocupacional que podem causar Trombocitopenia tóxica com o mesmo mecanismo de ação incluem o DDT, o lindano (hexaclorociclohexano), o letano, o 2,2 diclorovinil-dimetil-fosfato e o Arsênio orgânico. Agentes Químicos como o tolueno-diisocianato (TDI), a terebintina e o cloreto de vinila podem causar Trombocitopenia por mecanismo imune. O cloreto de vinila pode, também, causar Trombocitopenia por seqüestração esplênica nos casos que cursam com Hiperesplenismo. Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Púrpura e Trombocitopenia, não ocupacionais, foram excluídas, elas podem ser classificadas como “doenças relacionadas com o trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” - particularmente o benzeno, as radiações ionizantes, agrotóxicos clorados, o TDI, o arsênio, a terebintina e o cloreto de vinila - podem ser considerados como causas necessárias. Se elas não existissem, seria pouco provável que a Doença se desenvolvesse.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência -se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “púrpura e outras afecções hemorrágicas”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. De acordo com a Academia Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), “...trombocitopenia não constitui Deficiência ou disfunção, a não ser que ela seja grave ou não reversível (...) Defeitos qualitativos de plaquetas raramente causam Disfunção ou deficiência, a não ser que exista sangramento sério. (...) A defciência ou disfunção, neste caso, deve-se ao sangramento Recorrente do Trato gastrointestinal.”
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.