Osteonecrose no “mal dos caixões” relacionada com o trabalho

(ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 13.XVII – Ministério da Previdência e Assistência Social) A Osteonecrose no “Mal dos Caixões” é um Tipo especial de Necrose óssea asséptica e a complicação mais freqüente da Doença descompressiva ou de exposições repetidas a ambientes hiperbáricos. É causada pela Oclusão de pequenas artérias e capilares ósseos, seguida de Infarto na Área envolvida, por bolhas de Nitrogênio formadas durante o Processo de Descompressão. A maior Parte dos casos de Osteonecrose asséptica são assintomáticos, sendo encontrados durante estudos radiológicos efetuados periodicamente em grupos de indivíduos expostos. Geralmente os sintomas não se manifestam, a menos que a Lesão se localize na supefície justa-articular, quando assume características de dor artrítica, localizada, irradiando-se para o resto do Membro afetado. Pode surgir gradual ou repentinamente, após um levantamento de peso. Nas lesões do fêmur, a dor pode ser referida na virilha, irradiando-se para a superfície Anterior da Coxa. Desenvolve-se lentamente, tornando-se cada vez mais intensa. As lesões da Osteonecrose asséptica podem ser classificadas segundo seu aspecto radiológico em dois grandes grupos: a)lesões justa-articulares que envolvem ou são adjacentes ao Córtex articular; b)lesões na cabeça, Colo e diáfase óssea. As localizações mais freqüentes dos processos de Oclusão Vascular e Necrose são a Diáfise Superior da tíbia, e a Cabeça e o Colo do Úmero e do Fêmur. As lesões são geralmente múltiplas e tendem a ser bilaterais e simétricas. O Ponto de partida para o Diagnóstico da entidade é a informação do Paciente de que trabalha ou já trabalhou sob Ar comprimido. Na História ocupacional deverá ser caracterizado o Tipo de Trabalho desenvolvido e as condições para o seu desenvolvimento. Deverão ser pesquisados o número de episódios de Descompressão sofridos pelo trabalhador, a freqüência da exposição, a magnitude da Pressão e a freqüência de acidentes descompressivos relatados. As lesões articulares, mesmo assintomáticas, são representadas por Osso e medula óssea desvitalizada, separados do Tecido Normal por uma linha de colágeno denso. A opacidade radiológica é produzida pela aposição de Tecido ósseo de regeneração sobre as trabéculas necrosadas. As lesões medulares podem ser bastante extensas e consistem de Necrose das trabéculas esponjosas e da medula óssea que podem ser calcificadas. Os achados radiológicos característicos - o Aumento da densidade óssea - podem aparecer ao exame radiológico como uma imagem de pico nevado. Nos casos mais avançados pode ocorrer um completo colapso da Articulação acometida. O alívio dos sintomas decorre de um Processo de condensação óssea. No Diagnóstico diferencial deverão ser consideradas outras causas de Necrose asséptica, como o alcoolismo, o Tratamento com esteróides, Anemia por células falciformes, Artrite reumatóide, Doença de Gaucher, e Tratamento com fenilbutazona. Outras doenças que apresentam lesões ósseas também devem ser consideradas, como o Diabetes mellitus, Cirrose do fígado, hepatite, pancreatite, gota, sífilis, exposição a Radiação ionizante. Nestes casos, a historia ocupacional tem importância fundamental. Critérios diagnósticos: historia clínica; hstória ocupacional; exame radiológico realizado segundo Técnica padronizada (British MRC Decompression Sickness Panel). Além da Radiografia e tomografia, outras técnicas diagnósticas podem ser empregadas, como a Cintilografia óssea, preferencialmente com pirofosfato ou fluoreto de sódio, e Biópsia.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – A associação entre Osteonecrose de Parte dos ossos longos e Trabalho sob Pressão atmosférica elevada foi descrita, primeiramente, por Bassoe, nos EUA e por Borstein e Plate, na Alemanha, em 1911, embora desde o século XVII já se trabalhasse em túneis pressurizados e caixões pneumáticos. Sua ocorrência não é freqüente, ou pelos menos não tem sido relatada com tanta freqüência. A casuística internacional apresenta valores muito variados, com uma Incidência que varia de 1,7% a mais de 50%, segundo estudos feitos no Japão. Observa-se que a Incidência aumenta em populações de trabalhadores que não observam estritamente as tabelas de descompressão, constituindo-se a Descompressão inadequada a principal Causa da Doença. .(Ver Anexo 6 da NR 15). Parece haver uma correlação entre a ocorrência da Doença e o número de episódios de Descompressão sofridos pelo trabalhador, a freqüência da exposição, a magnitude da pressão, e a freqüência de acidentes descompressivos relatados. A Doença descompressiva de origem ocupacional pode acometer uma ampla gama de trabalhadores que trabalham em ambientes hiperbáricos: mergulhadores, trabalhadores da construção civil de túneis, fundações, exploração submarina de petróleo, atividades de mineração, aviação civil e militar, entre outras. Em trabalhadores submetidos a condições hiperbáricas, é “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. No Caso da Osteonecrose asséptica, a Disfunção ou Deficiência serão Reflexo da localização da Lesão óssea (membro superior, Membro inferior), da extensão da necrose, da importância dos sintomas, e das repercussões funcionais resultantes da limitação de movimentos provocada pela doença, e/ou resultantes de tratamentos cirúrgicos (artroplastias, próteses, etc.). As atividades em ambientes hiperbáricos estarão formalmente contra-indicadas, porém após o tratamento, as seqüelas residuais poderão ser compatíveis com o exercício de outras atividades. Havendo necessidade, tanto os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição), da Associação Médica Americana (AMA, 1995) como o Baremo Internacional de Invalideces:Valoración de las Discapacidades y del Daño Corporal, organizado por Louis Mélennec (Editora Masson, 1997), trazem detalhados critérios e tabelas para avaliar, quantitativamente, os graus de disfunções ou deficiências osteoarticulares instaladas, para fins de Avaliação de Incapacidade.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.