Ostéolise ou acro-ostéolise de falanges distais de quirodáctilos relacionada com o trabalho

(ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 13.XVI – Ministério da Previdência e Assistência Social) A acro-osteólise é uma alteração óssea, geralmente, localizada nas Falanges distais nas mãos, devida a uma Necrose óssea asséptica de origem isquêmica, provocada por uma arteriolite estenosante óssea “Acro” vem do grego akron, que significa ponta, vértice, extremidade. O quadro clínico caracteriza-se pela presença do Fenômeno ou Síndrome de Raynaud, que pode ocorrer em graus variados, em ambas as mãos. Pode ser acompanhado de dor reumática e acro-parestesia, sendo agravado pelo Contato com ferramentas ou ambientes frios. A Sintomatologia persiste mesmo após a consolidação óssea. Os achados radiológicos de acro-osteólise nas Falanges distais são quase que patognomônicos da entidade. Podem aparecer também em alguns distúrbios metabólicos hereditários, muito raros, ligados ao Metabolismo do Cálcio. A Doença de origem ocupacional pode ser diferenciada daquela de origem familial pela sua progressão intermitente, e pelo Fato de que a recalcificação ocorre, uma vez cessada a exposição. Os dedos, uma vez curados, podem apresentar ao exame radiológico uma imagem de vareta da falange distal, encurtando e encurvando o Processo ungueal. A densidade é maior que a das Falanges não afetadas. O Anular está geralmente preservado. Os Dedos afetados têm uma Aparência roliça, as unhas são mais curtas, ovais transversalmente e levemente achatadas. Em alguns casos tem sido descrita uma erupção de pequenos nódulos, semelhantes a urticária, acompanhados de espessamento da Pele (não são lesões eczematosas) e a Persistência de nódulos localizados simetricamente na superfície Dorsal das mãos, que lembram o Escleroderma. Dores reumáticas, acompanhadas em alguns casos de artrose, descalcificação da Patela e lesões císticas na Articulação sacro-ilíaca também têm sido mencionadas. A ocorrência de Trombocitopenia (precoce) pode preceder todos os sintomas. Assim, a “Doença do Cloreto de Vinila” (VC) caracteriza-se por sintomas neurotóxicos (efeitos narcóticos, em altas doses); Alterações na Microcirculação periférica (Fenômeno de Raynaud); lesões de pele, Tipo escleroderma, localizadas no Dorso das mãos ou no lado Interno dos antebraços); osteólise das das Falanges distais das mãos; acometimento do Fígado e Baço (fibrose hepatoesplênica e Hipertensão portal), e pelo efeito carcinogênico (angiossarcoma hepático). Criterios Diagnósticos: História clínica e exame físico; História ocupacional; Radiografia dos ossos da mão.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – A relação entre o Trabalho na indústria de síntese do polímero PVC (a partir do monômero Cloreto de Vinila) e a saúde, partiu das observações sobre os efeitos narcóticos da inalação excessiva do monômero Cloreto de Vinila (VC), seguindo-se as observações feitas inicialmente no Japão, em 1954, sobre a presença do Fenômeno de Raynaud, em trabalhadores expostos ao mesmo monômero. Em 1963 foi descrita a associação com a acro-osteólise, ou osteólise das Falanges distais e dos processos ungueais da mão, em trabalhadores da indústria belga, que também sofriam o Fenômeno de Raynaud. Posteriormente, ambos os achados foram, também, descritos em trabalhadores expostos, de outros países, inclusive no Brasil, aquí graças à casuística e documentação elaborada pelo Dr. João Batista Bosco Meira, médico do Trabalho no ABC paulista. A partir de 1974, o estudo destes trabalhadores passou a incluir as observações de Dano hepático, em especial, o Angiossarcoma Hepático. O encontro de acro-osteólise em trabalhadores expostos ao cloreto de vinila (VC), principalmente na indústria de síntese do PVC, associada ou não ao Fenômeno de Raynaud, permite caracterizar esta Doença como “relacionada com o trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A acro-osteólise das Falanges da mão, em trabalhadores expostos ao cloreto de vinila, constitui importante alerta para a provável exposição excessiva a este manômero extremamente Tóxico. O trabalhador deverá, portanto, ser avaliado como um todo, investigando-se as repercussões micro-vasculares dos Dedos da mão, e a possibilidade de Dano Hepático. Disfunções ou deficiências eventualmente produzidas pela acro-osteólise, isolada e/ou associada ao Fenômeno de Raynaud, deverão ser avaliadas em Função dos parâmetros dor espontânea, dor na exposição ao frio, limitação de movimento dos Dedos da mão, além da perspectiva Estética.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.