Mialgia

(ref. CID10 – M79.1) F. gr. mys, Músculo + algos, dor + ia.
Dor muscular.
___ relacionada com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 13.XII – Ministério da Previdência e Assistência Social) Síndrome dolorosa ou dor miofascial que ocorre de modo isolado ou associado com quadros de tendinites e tenossinovites em geral. Nos portadores de DORT/LER as estruturas mais afetadas incluem os músculos: Elevador da escápula, supra-espinhoso, fibras superiores do trapézio, rombóides maior e menor, grupo supinador-extensor, pronador-flexor, oponente de Polegar e os interósseos. A Contração estática, associada a fatores estressantes decorrentes da organização do trabalho, parecem exercer papel importante na gênese de dores que atingem musculatura cervical, para-vertebral e de Cintura escapular. O quadro clínico caracteriza-se por dor espontânea e à palpação na região ou massa muscular afetada. Pode haver Aumento de tônus, Contratura muscular, queixas associadas de cefaléia, fraqueza e Fadiga muscular e presença de pontos dolorosos limitados a um ponto “tender spot” ou pequenas áreas de dor que podem irradiar para áreas distantes, ditas pontos gatilho ou “trigger points”, pontos gatilho miofasciais ou bandas de tensão dolorosas. Quando solicitado a apontar o ponto de dor máxima, o Paciente indica o local exato de maior dor e não nas áreas de dor referida. Nas fases agudas a dor tende a ser desencadeada pela Contração do Músculo envolvido. Ao exame físico é possível precisar a localização dos segmentos afetados. A palpação ou Compressão da Área afetada com algômetro ou dolorímetro com força Equivalente a 4 Kgf desencadeia dor de forte intensidade que não se repete em áreas circunvizinhas ou contralaterais não afetadas. A palpação dos músculos afetados realizada durante relaxamento pós-contração máxima, orientada pelas informações do paciente, permite Identificação das estruturas afetadas facilitando a abordagem terapêutica Posterior.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – A Etiologia é a mesma descrita para diversos distúrbios osteomusculares relacionados com o Trabalho (DORTs). Na linguagem da CID-10, as causas ocupacionais foram identificadas como “posições forçadas e gestos repetitivos” e/ou “vibrações localizadas”, porém não se restringem a estes fatores. A discussão sobre fatores de Risco nos DORTs, feita em outros Protocolos, aplica-se aquí. A mialgia, ocorrendo nas condições descritas (em outros Protocolos relativos a doenças osteomusculares) pode ser classificada como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “mialgia”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da Deficiência ou Disfunção em doenças músculo-esqueléticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), da Associação Médica Americana, destacam dois critérios básicos. O primeiro é o Sintoma dor, com sua inegável importância, mas também Dificuldade para uma Avaliação objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critério básico é a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitação do movimento). Para o Sintoma dor, os Guides reconhecem que “sua Avaliação não chega a padrões de Sensibilidade estritamente científicos. A dor crônica não é mensurável ou detectável pelo modelo de Doença clássico, Baseado no enfoque de Tecido ou Órgão. A Avaliação da dor requer o Reconhecimento e a compreensão do modelo multifacético, biopsicossocial, que transcende o modelo de Doença limitado e usual. A Avaliação da Disfunção por dor é baseada no Treinamento do médico, na experiência, na Capacidade e habilidade. Como em outras áreas, o julgamento profissional do médico requer uma mistura de arte e ciência”. Para a Avaliação da amplitude do movimento, ou da limitação do movimento, os Guides recomendam sua mensuração minuciosa, e a comparação com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemáticas. O dossiê completo de Avaliação da Disfunção ou Deficiência deveria conter as seguintes informações básicas: Avaliação médica completa da natureza do processo, seu diagnóstico, e seu prognóstico, em termos de suscetibilidade a Tratamento clínico, cirúrgico e/ou fisioterápico; o impacto da Doença sobre o Indivíduo como um todo, incluindo as atividades diárias; o grau de estabilidade do quadro (disfunção temporária ou permanente? irreversível?) e no Caso específico dos esquemas de Workers’ Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ângulos e direções), para o enquadramento quantitativo da Deficiência ou Disfunção em alguma ou algumas das inúmeras tabelas que acompanham os Guides. Outra referência internacional freqüentemente citada para a complexa tarefa de avaliar a natureza e o grau da Disfunção ou Deficiência produzidos pelas doenças músculo-esqueléticas é o Baremo Internacional de Invalideces (Valoración de las Discapacidades y del Daño Corporal, organizado por Louis Mélennec, na França, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997). Se houver necessidade de avaliar disfunções provocadas pela mialgia, poderão ser utilizados os mesmos critérios e o estagiamento proposto no Baremo Internacional, e descrito em outros Protocolos deste grupo de doenças osteomusculares.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.