Leucemias relacionada com o trabalho

(ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 2.XI – Ministério da Previdência e Assistência Social) Leucemias são neoplasias malignas das células primitivas hematopoiéticas (stem cells) que surgem na medula óssea e que se distribuem pelo Sangue circulante e por outros Órgãos. São classificadas de acordo com o grau de diferenciação das células, em agudas ou crônicas (termos não referidos à duração da doença), e de acordo com o Tipo predominante de células, em mielocíticas (mielóides ou mielógenas) e em linfocíticas (ou linfóides). Nas leucemias agudas, as células hematopoiéticas muito imaturas (chamadas blastos) proliferam sem sofrer diferenciação em células maduras normais. As células proliferantes, sejam mieloblastos ou linfoblastos, não permitem que haja produção Normal de eritrócitos, granulócitos e plaquetas pela medula óssea. Este Processo é responsável pelas principais Complicações clínicas da Doença: anemia, suscetibilidade a infeções e Hemorragia. As células leucêmicas imaturas também infiltram os tecidos, com conseqüente Disfunção orgânica. As leucemias agudas são divididas em duas grandes categorias: a Leucemia linfoblástica aguda (LLA) e a Leucemia mieloblástica aguda (LMA). A principal distinção entre as duas categorias de leucemias agudas está baseada na Morfologia da medula óssea, complementada pela coloração histoquímica, os Marcadores de superfície, a Citogenética e a expressão oncogênica. A Leucemia linfocítica crônica (LLC) caracteriza-se pela proliferação de linfócitos imunologicamente incompetentes. A Leucemia mielóide crônica (LMC) caracteriza-se por um acúmulo desordenado de elementos da série granulocítica que invadem os Órgãos hematopoiéticos. O Diagnóstico das leucemias agudas é estabelecido pelo exame da medula óssea. Os blastos devem ser responsáveis por mais de 30% das células nucleadas para se estabelecer o Diagnóstico. A citoquímica deve ser realizada em todos os casos de Leucemia aguda. Os Marcadores de superfície celulares devem ser avaliados em todos os casos suspeitos de Leucemia linfóide aguda. Nas leucemias agudas, a Anemia está quase sempre presente. Em cerca de 50% dos pacientes, a contagem de células brancas é Inferior a 10.000 células por mm3 de sangue, enquanto que cerca de 20% dos pacientes têm contagens superiores a 100.000 células por mm3. As células brancas imaturas, incluindo as formas “blasto” são encontradas no Sangue circulante e na medula óssea, onde representam de 60 a 100% de todas as células. As contagens de plaquetas mostram-se, em 90% dos casos, deprimidas, inferiores a 50.000 por mm3. Na Leucemia linfóide crônica, além do quadro clínico acima referido, ao exame físico a extensão da Doença deve ser bem avaliada. A Anemia pode ser provocada pela infiltração linfocítica da medula óssea, pelo hiperesplenismo, por Hemólise auto-imune, bem como por outras causas. A contagem absoluta de linfócitos varia de 10.000 a 150.000/ mm3, mas pode exceder a 500.000 células por mm3. Os linfócitos têm aspecto maduro, com Citoplasma escasso. O exame da medula óssea geralmente não é necessário para o Diagnóstico em pacientes portadores de linfocitose persistente. A medula óssea de todos os portadores de LLC contêm pelo menos 40% de linfócitos. A demonstração de linfocitose persistente em pacientes dentro da faixa etária de Risco já é o bastante para estabelecer o Diagnóstico de LLC. Contagens linfocitárias que excedam a 15.000 por mm3, em pacientes com mais de 50 anos de idade, são quase sempre resultantes de LLC. Na Leucemia mielóide crônica o Diagnóstico é, de modo geral, facilmente realizado com Base numa constelação de achados. Nenhum exame é Patognomônico de LMC. O quadro clínico evolui durante uma fase crônica, com a freqüente “crise blástica” de Leucemia aguda. Ao hemograma, uma Anemia normocítico-normocrômica de discreta a moderada é geralmente observada. As contagens de granulócitos excedem a 30.000 células por mm3, podendo chegar de 100.000 a 300.000 por mm3., à época do Diagnóstico. O esfregaço de Sangue Periférico é dramático e representa um Desvio de células para fora de uma medula óssea supersaturada. É freqüentemente descrito como Sangue Periférico que parece medula óssea. Os granulócitos são normais, em aspecto e funcionalmente. Os elementos neutrófilos mais maduros estão presentes em maior número. Os mieloblastos e os promielócitos constituem menos de 10% dos leucócitos. Ao contrário da Leucemia aguda, a descontinuidade da maturação nas séries granulocíticas não se encontra presente. Cerca de 50% dos pacientes apresentam Trombocitose que pode exceder a 1.000.000 de plaquetas por mm3. A medula óssea apresenta-se marcadamente hipercelular, resultante de uma maciça Hiperplasia granulocítica. O cromossoma Philadelphia é encontrado em cerca de 90% dos pacientes com LMC (sangue Periférico e/ou medula óssea).
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – Uma grande variedade de fatores etiológicos tem sido incriminada nas leucemias. As radiações ionizantes são leucemogênicas. Sobreviventes das bombas atômicas de Nagasaki e Hiroshima têm um Risco de Leucemia aumentado, e o Risco cresce na ordem inversa da distância até o epicentro das explosões. A LMA e a LGC são os tipos mais freqüentes. A exposição a Radiação ionizante na Gravidez duplica o Risco de Leucemia na Infância. A Incidência aumentada de Leucemia em radiologistas confirma estas observações. A relação causal entre radiações ionizantes e leucemias – tanto agudas quanto crônicas - seria dose-dependente, para exposições acima de 50 rads (radiation absorbed dose). Também, a Leucemia está associada com determinadas deficiências imunológicas e com algumas síndromes raras. Excesso de Mortalidade por Leucemia foi observado, também, em indivíduos com Artrite reumatóide e com Anemia perniciosa, sem que se conheça o mecanismo de ação. Também tem sido observado Risco aumentado de Leucemia em pessoas que fazem Tratamento com drogas imunossupressoras, drogas citotóxicas para doenças crônicas e Quimioterapia para outras doenças malignas. Uma das áreas mais confusas nas explicações etiológicas das leucemias é a possibilidade da ação de agentes infecciosos virais. O papel etiológico do grupo HTLV (Vírus da Leucemia de Célula-T Humana), no Caribe, Japão e outros países asiáticos, parece relativamente bem documentado. A contribuição da “ocupação”, “trabalho” ou “profissão” na Etiologia das leucemias está amplamente estabelecida do ponto epidemiológico, há muitos anos. Entre elas, a mais conhecida é que relaciona o Benzeno com a Etiologia da Leucemia mieloblástica aguda (LMA). Considera-se, também, como “razoavelmente estabelecido” o Nexo causal entre o Benzeno e a Leucemia linfoblástica crônica (LLC) e a Leucemia linfoblástica aguda (LLA). Os estudos epidemiológicos de Avaliação de Risco (risk assessment) conduzidos pela OSHA, nos Estados Unidos, estimam que a exposição ao Benzeno em níveis de 10 partes por milhão (ppm), durante a vida laboral, produz um excesso de 95 mortes por leucemia, em cada 1.000 trabalhadores que foram expostos. Com a mesma metodologia, estima-se que em concentrações de 1 ppm, a exposição durante a vida laboral ainda provoque um excesso de 10 mortes por leucemia, em cada 1.000 trabalhadores. Outros estudos (Rinsky e colaboradores, 1987) mostraram que trabalhadores expostos ocupacionalmente ao Benzeno a uma exposição média de 10 ppm, durante 40 anos, tiveram um Risco aumentado de morrer por leucemia, de 154 vezes. Baixando o Limite de exposição para 1 ppm, o Risco seria de 1,7 vezes. Em 0,1 ppm, o Risco seria virtualmente Equivalente ao Risco “basal” da população exposta. Os seguintes agentes etiológicos e fatores de Risco de natureza ocupacional devem ser considerados na investigação da Etiologia de Leucemia em trabalhadores: benzeno, radiações ionizantes, óxido de etileno, agentes antineoplásicos, campos eletromagnéticos e agrotóxicos clorados (Clordane e Heptaclor). As leucemias – principalmente a Leucemia mielóide aguda – podem, portanto, ser classificadas como “doenças relacionadas com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” podem ser considerados como importantes fatores de risco, no conjunto de fatores de Risco associados com a Etiologia multicausal destas neoplasias.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “leucemia”, por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Considerando que a Leucemia mielóide aguda (LMA) é a que mais fortemente pode estar relacionada com o Trabalho - em especial a exposição ocupacional ao Benzeno -, tecer-se-ão algumas considerações sobre o estagiamento deste Tipo de leucemia, bem como os fatores relacionados com a evolução e o prognóstico. A rigor, não existe um Sistema de estagiamento para leucemias agudas. A Remissão completa é o ponto básico em termos de prognóstico em todos os tipos de leucemias agudas. A “remissão completa” é definida da seguinte Forma: Medula óssea contendo menos de 5% de blastos; Normalização das contagens eritrocitárias, granulocíticas e plaquetárias; Resolução de visceromegalias; Volta ao desempenho Normal. De Forma clara, os pacientes que desenvolvem LMA após uma terapia à Base de agentes citotóxicos, ou que apresentam outras síndromes de Insuficiência medular, evoluem de Forma pior. Outros fatores prognósticos sugeridos na LMA são controvertidos. Os aspectos de possível prognóstico favorável incluem: Contagem leucocitária Inferior a 30.000 células/mm3; Rápida velocidade de redução das células leucêmicas com a terapia; Nível sérico da LDH Inferior a 400 UI; Subtipo M2 com t(8;21) nos estudos citogenéticos; Subtipo M4 com eosinófilos anormais na medula óssea; A sobrevida média para os pacientes que obtêm “remissão completa” é de 12 a 24 meses. Cerca de 15 a 25% dos pacientes que conseguem a “remissão completa” sobrevivem 5 anos ou mais, e muitos destes pacientes podem estar curados. A maioria das recaídas ocorrem nos primeiros 3 anos.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
(ref. CID10) Artropatia na leucemia, (M36.1 e C91-C95)
História Familiar de leucemia, (Z80.6)
História pessoal de leucemia, (Z85.6)
Leucema mielóide subaguda, (C92.2)
Leucemia hairy cell, (Morfologia de Neoplasias M9940/3 e C91.4)
Leucemia / Linfoma de Células T adultas, (Morfologia de Neoplasias M9827/3 e C91.5)
Leucemia aguda de Tipo celular não especificado, (C95.0)
Leucemia aguda sem outra especificação, (Morfologia de Neoplasias M9801/3 e C95.0)
Leucemia aleucêmica sem outra especificação, (Morfologia de Neoplasias M9804/3 e C95.7)
Leucemia basófila, (Morfologia de Neoplasias M9870/3 e C92.-)
Leucemia crônica de Tipo celular não especificado, (C95.1)
Leucemia crônica sem outra especificação, (Morfologia de Neoplasias M9803/3 e C95.1)
Leucemia de células blásticas, (C95.0)
Leucemia de células de Burkitt, (Morfologia de Neoplasias M9826/3 e C91.7)
Leucemia de células de linfossarcoma, (Morfologia de Neoplasias M9850/3 e C94.0)
Leucemia de células pilosas, (C91.4)
Leucemia de Células T do adulto, (C91.5)
Leucemia de mastócitos, (Morfologia de Neoplasias M9900/3 e C94.3)
Leucemia de plasmócitos, (Morfologia de Neoplasias M9830/3 e C90.1)
Leucemia de Tipo celular não especificado, (C95)
Leucemia eosinofílica, (Morfologia de Neoplasias M9880/3 e C92.-)
Leucemia linfoblástica aguda sem outra especificação, (Morfologia de Neoplasias M9821/3 e C91.0)
Leucemia linfoblástica aguda, (C91.0)
Leucemia linfocítica crônica, (Morfologia de Neoplasias M9823/3 e C91.1)
Leucemia linfocítica subaguda, (C91.2)
Leucemia linfóide aleucêmica, (Morfologia de Neoplasias M9824/3 e C91.7)
Leucemia linfóide sem outra especificação, (Morfologia de Neoplasias M9820/3 e C91.9)
Leucemia linfóide subaguda, (Morfologia de Neoplasias M9822/3 e C91.2)
Leucemia linfóide, (C91)
Leucemia megacarioblástica aguda, (Morfologia de Neoplasias M9910/3 e C94.2)
Leucemia megacariocítica aguda, (C94.2)
Leucemia mielóide aguda, (Morfologia de Neoplasias M9861/3 e C92.0)
Leucemia mielóide aleucêmica, (Morfologia de Neoplasias M9864/3 e C92.7)
Leucemia mielóide crônica, (Morfologia de Neoplasias M9863/3 e C92.1)
Leucemia mielóide sem outra especificação, (Morfologia de Neoplasias M9860/3 e C92.9)
Leucemia mielóide subaguda, (Morfologia de Neoplasias M9862/3 e C92.2)
Leucemia mielóide, (C92)
Leucemia mielomonocítica aguda, (Morfologia de Neoplasias M9867/3 e C92.5)
Leucemia mielomonocítica crônica, (Morfologia de Neoplasias M9868/3 e C92.7)
Leucemia monocítica aguda, (Morfologia de Neoplasias M9891/3 e C93.0)
Leucemia monocítica aleucêmica, (Morfologia de Neoplasias M9894/3 e C93.7)
Leucemia monocítica crônica, (Morfologia de Neoplasias M9893/3 e C93.1)
Leucemia monocítica sem outra especificação, (Morfologia de Neoplasias M9890/3 e C93.9)
Leucemia monocítica subaguda, (Morfologia de Neoplasias M9892/3 e C93.2)
Leucemia monocítica, (C93)
Leucemia não especificada, (C95.9)
Leucemia plasmocitária, (C90.1)
Leucemia primordiais (stem cells), (C95.0)
Leucemia prolinfocítica, (Morfologia de Neoplasias M9825/3 e C91.3)
Leucemia pró-mielocítica aguda, (Morfologia de Neoplasias M9866/3 e C92.4)
Leucemia sem outra especificação, (Morfologia de Neoplasias M9800/3 e C95.9)
Leucemia subaguda sem outra especificação, (Morfologia de Neoplasias M9802/3 e C95.2)
Leucemias de células linfossarcomatosas, (C94.7)
Transtornos renais túbulo-intersticiais na leucemia, (N16.1 e C91-C95).