Silicose

(ref. Guia de Vigilância Epidemiológica) Doença pulmonar causada pela inalação de poeiras com sílica-livre e sua conseqüente reação tecidual de Caráter fibrogênica. Embora conhecida desde a antigüidade, no Brasil, caracteriza-se como a principal Pneumoconiose e as estatísticas fiéis são escassas, assim como as estimativas da população de Risco. Contudo, a ocorrência de poeiras com sílica certamente atinge alguns milhões de trabalhadores nas mais variadas atividades produtivas. Agrava-se o quadro quando se considera que a Silicose está intimamente relacionada com a tuberculose, além de outras doenças como Artrite reumatóide e até mesmo Neoplasia pulmonar.
No Brasil, em 1978, estimou-se a existência de aproximadamente 30.000 portadores de Silicose. Em Minas Gerais, registrou-se a ocorrência de 7.416 casos de Silicose na mineração de Ouro. Na região Sudeste de São Paulo foram identificados aproximadamente 1000 casos em trabalhadores das indústrias de cerâmicas e metalúrgicas. No Ceará, entre 687 cavadores de poços examinados, a ocorrência de Silicose e provável Silicose foi de 26,4% (180 casos). No Rio de Janeiro, entre jateadores da indústria de construção naval, a ocorrência de Silicose foi de 23,6% (138 casos), em 586 trabalhadores radiografados. Na Bahia, Relatório preliminar de Avaliação dos casos atendidos no Centro de Estudo de Saúde do Trabalhador (CESAT), no Período de 1988 a 1995, registrou a existência de 98 casos, sendo encontrada associação de sílico-tuberculose em 37 casos (38%).
___ relacionada ao trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 10.XIV – Ministério da Previdência e Assistência Social) A Silicose é uma Pneumoconiose (deposição de poeiras no pulmão e reação tissular decorrente da sua presença ) causada pela inalação de Sílica livre (quartzo, SiO2 cristalizada). A Silicose pode apresentar-se em três formas: Silicose “aguda”: Forma rara, associada à exposição maciça a sílica-livre, em jateamento de areia ou moagem de quartzo puro, levando a Proteinose alveolar pulmonar associada a infiltrado intersticial inflamatório. Leva cerca de cinco anos para aparecer, com sobrevida em torno de um ano. Silicose “subaguda”: Alterações radiológicas precoces, após cinco anos de exposição. As Alterações radiológicas são de rápida evolução, apresentando-se inicialmente como nódulos que, devido ao componente inflamatório, evoluem para conglomeração e grandes opacidades. Os sintomas respiratórios são precoces e limitantes. Encontrada, no Brasil, em cavadores de poços. Silicose crônica: Latência longa, cerca de dez anos após início da exposição. Radiologicamente nota-se a presença de nódulos que evoluem para grandes opacidades com a progressão da Doença. Os sintomas aparecem nas fases tardias. A Silicose (via de regra “crônica”), apresenta-se assintomática no início, e com a progressão das lesões, aparecem Dispnéia aos esforços e Astenia. Nas fases avançadas leva à Insuficiência respiratória, Dispnéia aos mínimos esforços e de repouso, Cor pulmonale. Há maior Prevalência de Bronquite crônica, com Tosse e escarro. O Risco de progressão é maior para os trabalhadores com exposição extremamente excessiva, que têm outras doenças respiratórias concomitantes, que têm hiperreatividade brônquica, ou hipersuscetibilidade individual. A Tuberculose pulmonar deve ser suspeitada quando ocorre rápida progressão das lesões, conglomerados e grandes opacidades, hemoptise, sintomas constitucionais como astenia, emagrecimento, Febre. Outras Complicações: Pneumotórax espontâneo, broncolitíase, Obstrução traqueobrônquica por pólipos granulosos desenvolvidos próximos a nódulos hilares, em casca de ovo, e Câncer do pulmão. O Diagnóstico é realizado com Base na Radiologia do tórax, História clínica e ocupacional de exposição à poeira de sílica. Exames complementares: Radiografia de Tórax - presença de opacidades regulares Tipo p, q ou r (segundo a Classificação Internacional de Radiografias de Pneumoconioses da OIT, 1980) que se iniciam nos lobos superiores podendo ser visualizadas nos campos médios e inferiores nas fases incipientes. A progressão das lesões leva ao Aumento da profusão e Aumento do diâmetro dos nódulos, chegando a coalescência (ax) e grandes opacidades, que aparecem nos campos superiores e médios, crescendo em direção aos hilos. Outros achados: Aumento hilar (hi), linhas B de Kerley (kl), distorção das estruturas intratorácicas (di), e calcificações ganglionares em Forma de casca de ovo (es). É comum observar dissociação clíncio-radiológica nas fases iniciais. Tomografia computadorizada do Tórax de alta resolução - acredita-se que poderia conferir mais elevada Sensibilidade na detecção da Doença quando comparada com a Radiografia convencional, bem como melhor caracterização das lesões pulmonares e pleurais. Função pulmonar - indispensável no estabelecimento de incapacidade, no Seguimento longitudinal de trabalhadores expostos a sílica e na Avaliação de trabalhadores com sintomas respiratórios. Não tem aplicação no Diagnóstico da Doença. Útil por permitir o auto-controle a partir de valores basais do próprio trabalhador. Podem ser encontrados padrões restritivos, obstrutivos ou mistos. Biopsia pulmonar - indicações restritas: casos de Alterações radiológicas compatíveis com exposição a sílica e História ocupacional não característica ou ausente; aspecto radiológico discrepante do Tipo de exposição referida; História de exposição em trabalhador sintomático com Radiografia e tomografia normais; disputas judiciais em que ocorre divergência entre dois leitores capacitados. Capacidade de difusão pulmonar do Monóxido de carbono: pode estar diminuída nos quadros mais graves. Gasometria arterial de Repouso e exercício - Hipoxemia. O Diagnóstico diferencial deve ser feito, principalmente, com Tuberculose pulmonar e Carcinoma broncogênico, ambos também considerados como Complicações evolutivas da própria Silicose.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – A Silicose é causada pela inalação de partículas de sílica-livre (quartzo, sílica cristalina, SiO2), acima de limites de exposição permitida. Constituem fatores de Risco de adoecimento dependentes da “exposição ocupacional: concentração total de poeira respirável; dimensão das partículas (as menores de 10 m podem atingir os alvéolos); composição mineralógica da poeira respirável (em % de sílica-livre); tempo de exposição. Trata-se de “doença profissional típica”, do Grupo I da Classificação de Schilling, classicamente reconhecida no mundo inteiro.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “silicose”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Nas doenças do Aparelho respiratório, relacionadas ou não com o trabalho, deverão ser valorizados sintomas como dispnéia, tosse, sibilância, produção de escarro, hemoptise, etc., acompanhados ou não, de Avaliação objetiva da Função pulmonar, que pode incluir a espirometria, a Capacidade de difusão do monóxido de carbono, testes de exercício, etc. Para determinadas doenças, por sua natureza e curso, algumas destas provas ou não se aplicam ou não são adequadas para avaliar corretamente a Deficiência ou disfunção, em sua natureza ou grau. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do Aparelho respiratório, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA, enquanto referência, pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o Sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Além disto, recentemente, o INSS elaborou Norma Técnica sobre Pneumoconioses (Ordem de Serviço No. 609, de 5/8/98), cujos instrumentos de Avaliação da Deficiência ou disfunção, e critérios de estagiamento, além de incorporarem, parcialmente, os da AMA, podem ser utilizados, também, para outras doenças do Aparelho respiratório, que não pneumoconioses, feita a devida adequação. Incorporaram-se na Norma Técnica, também, as diretrizes e os valores de referência adotados no I Consenso Brasileiro sobre Espirometria - 1996 (publicados no Jornal de Pneumologia, vol. 22, no. 3, 1996), cuja leitura e estudo são recomendados. Como diz a Norma Técnica, “após o Diagnóstico firmado, o segundo passo é a Avaliação da repercussão funcional da doença, que é minimamente avaliado através da Dispnéia (escala de dispnéia) e a espirometria. O estudo da difusão do Monóxido de carbono e o Teste de exercício são exames complementares de utilidade, porém não são disponíveis em grande escala.”
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.