Entesopatia

___ outras relacionadas com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 13.XI – Ministério da Previdência e Assistência Social) Entesopatia é um Distúrbio ou transtorno da inserção tendinosa ou muscular no Osso. Entesite é a Inflamação localizada na inserção. Entese é o sítio da inserção tendinosa ou muscular no Osso. Quando acomete a inserção de tendões no Epicôndilo medial é chamada de “cotovelo do jogador de golfe”; ou no epicôndilo lateral, “cotovelo de tenista”. As entesopatias são desencadeadas por movimentos repetitivos de Punho e Dedos com flexão brusca ou freqüente, esforço estático e preensão prolongada de objetos principalmente com Punho estabilizado em flexão e Pronação como, por exemplo, na preensão de chaves de fenda, Condução de veículos cujos volantes exigem esforço, no transporte ou Deslocamento de sacos pesados, em que haja Pronação repetida. Na Epicondilite lateral (“cotovelo de tenista”), o quadro clínico caracteriza-se por dor sobre o epicôndilo lateral, que se irradia ao longo dos músculos extensores. Inicia-se gradualmente, torna-se intensa e persistente, podendo interferir nas atividades diárias comuns. A dor é localizada exatamente no epicôndilo lateral, não piora com o movimento, mas ocorre o seu agravamento acentuado ao se tentar estender o Punho contra Resistência e com a Pressão direta sobre a origem dos tendões no Epicôndilo lateral (“teste do Cotovelo de tenista”). Os portadores desta Doença conseguem segurar um peso confortavelmente com a Palma da mão para cima, mas não com a Palma da mão para baixo. O contrário é verdadeiro na Epicondilite medial. Na Epicondilite medial (“cotovelo de jogador de golfe”), o quadro clínico é de dor no epicôndilo medial, que pode irradiar para o Ombro ou para a mão. A sobrecarga dos músculos Flexor do carpo, palmar longo, Flexor Radial do Carpo e prononador redondo, ou a digitopressão sobre o epicôndilo medial, exacerbam os sintomas. A manobra utilizada para a reprodução da dor é a flexão do Punho e Pronação contra-resistência, com o Cotovelo em extensão. Poderá haver Comprometimento do nervo ulnar, devido à sua proximidade ao epoicôndilo Medial.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – A Epicondilite lateral tem alta Incidência na população geral, e predomina entre 35 e 55 anos. Dos portadores de “cotovelo de tenista”, 95% não praticam esportes. Ambos os sexos são acometidos na mesma proporção, e a Doença é sete vezes mais freqüente que a Epicondilite medial. Supõe-se que a Epicondilite lateral seja uma Degeneração leve do Tecido conjuntivo, em que vários músculos originam-se de um pequeno ponto ósseo. As origems do Músculo extensor Radial curto do Carpo e da Parte Superficial do supinador são únicas, e estariam envolvidas na fisiopatologia desta Doença. Os mecanismos etiopatogênicos ainda são obscuros e controversos. Alguns auutores acreditam em um fator constitucional ainda não definido, responsável por tendinites generalizadas de repetição, como a Síndrome de De Quervain, etc. Teorias como a microrruptura degenerativa da origem dos músculos, devida ao envelhecimento, microrruptura traumática da origem dos músculos devida ao Trauma direto ou esforço repetitivo, Degeneração do Ligamento Anular e Síndrome do supinador, tentam explicar esta Patologia. Causas de Epicondilite lateral são os esforços excessivos de extensão do Punho e dedos, com o Cotovelo em extensão; Supinação do Antebraço e extensão brusca do Cotovelo (movimento que os pedreiros fazem ao “chapiscar” paredes). A Epicondilite lateral tem sido descrita trabalhadores de fábricas de linguiças, cortadores e empacotadores de carne, frigoríficos que desenvolviam atividades com movimentos repetitivos de Dorso flexão (extensão) ou Desvio Radial de punho, Supinação de antebraço, esforço estático e preensão prolongada de objetos principalmente com Punho estabilizado em extensão e Supinação repetida, Compressão mecânica de Cotovelo. Como no “cotovelo de tenista”, o “cotovelo de jogador de golfe” (epicondilite medial) raramente é provocado por práticas esportivas, podendo estar associado a qualquer atividade que exija flexão forçada do Punho e arremesso. Flexão brusca do Punho e dedos, com Antebraço pronado, como ocorre nos descascadores de fios, pode provocar Epicondilite medial. As epicondilites, cujo Nexo com a atividade profissional pode ser bem caracterizado, devem ser classificadas como “doenças relacionadas com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling. O “trabalho” ou “ocupação” podem se constituir em fatores de Risco aditivos à Etiologia multicausal destas entesopatias.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “entesopatia” ou “epicondilite”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da Deficiência ou Disfunção em doenças músculo-esqueléticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), da Associação Médica Americana, destacam dois critérios básicos. O primeiro é o Sintoma dor, com sua inegável importância, mas também Dificuldade para uma Avaliação objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critério básico é a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitação do movimento). Para o Sintoma dor, os Guides reconhecem que “sua Avaliação não chega a padrões de Sensibilidade estritamente científicos. A dor crônica não é mensurável ou detectável pelo modelo de Doença clássico, Baseado no enfoque de Tecido ou Órgão. A Avaliação da dor requer o Reconhecimento e a compreensão do modelo multifacético, biopsicossocial, que transcende o modelo de Doença limitado e usual. A Avaliação da Disfunção por dor é baseada no Treinamento do médico, na experiência, na Capacidade e habilidade. Como em outras áreas, o julgamento profissional do médico requer uma mistura de arte e ciência”. Para a Avaliação da amplitude do movimento, ou da limitação do movimento, os Guides recomendam sua mensuração minuciosa, e a comparação com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemáticas. O dossiê completo de Avaliação da Disfunção ou Deficiência deveria conter as seguintes informações básicas: Avaliação médica completa da natureza do processo, seu diagnóstico, e seu prognóstico, em termos de suscetibilidade a Tratamento clínico, cirúrgico e/ou fisioterápico; o impacto da Doença sobre o Indivíduo como um todo, incluindo as atividades diárias; o grau de estabilidade do quadro (disfunção temporária ou permanente? irreversível?) e no Caso específico dos esquemas de Workers’ Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ângulos e direções), para o enquadramento quantitativo da Deficiência ou Disfunção em alguma ou algumas das inúmeras tabelas que acompanham os Guides. Outra referência internacional freqüentemente citada para a complexa tarefa de avaliar a natureza e o grau da Disfunção ou Deficiência produzidos pelas doenças músculo-esqueléticas é o Baremo Internacional de Invalideces (Valoración de las Discapacidades y del Daño Corporal, organizado por Louis Mélennec, na França, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997). Se houver necessidade de avaliar disfunções dos membros superiores, provocadas pelas epicondilites, poderão ser utilizados os mesmos critérios e o estagiamento proposto no Baremo Internacional, e descrito em outros Protocolos deste grupo de doenças osteomusculares.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.