De hipersensibilidade devida a poeiras orgânicas

(J67) relacionada ao trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 10.XXI – Ministério da Previdência e Assistência Social) [“Pulmão de Fazendeiro (Agricultor, Granjeiro)” (J67.0); “Bagaçose” (J67.1); “Pulmão dos Criadores de Pássaros” (J67.2); “Suberose” (J67.3); “Pulmão dos Trabalhadores de Malte” (J67.4); “Pulmão dos que Trabalham com Cogumelos” (J67.5); “Doença Pulmonar Devida a Sistemas de Ar Condicionado e de Umidificação do Ar” (J67.7); “Pneumonites de Hipersensibilidade Devidas a Outras Poeiras Orgânicas” (J67.8); “Pneumonite de Hipersensibilidade Devida a Poeira Orgânica Não Especificada” (“Alveolite Alérgica Extrínseca SOE”, “Pneumonite de Hipersensibilidade SOE” (J67.9)] A pneumonite por hipersensibilidade constitui um Espectro de doenças pulmonares granulomatosas, intersticiais e alveolares, que resultam de repetidas inalações e da sensibilização a um amplo grupo de poeiras orgânicas e substâncias químicas antigênicas, de baixo peso molecular. Também é conhecida como “alveolite alérgica extrínseca” ou “bronquíolo-alveolite alérgica extrínseca”. As partículas menores que 5 m atingem os Bronquíolos terminais, respiratórios e alvéolos. A presença dos antígenos fúngicos, bacterianos e protéicos de alto peso molecular desencadeia uma resposta imunológica. A resposta tecidual à Agressão vai depender do tamanho da partícula, da sua concentração, potencial antigênico e da reatividade imunológica individual. A intercorrência com infecções pulmonares ou outras exposições tóxicas podem agravar a evolução da Doença. Preciptinas séricas estão presentes na maioria dos indivíduos acometidos, principalmente Imunoglobulina G e imunocomplexos mediados pela resposta imunológica Tipo Arthus (tipo III). Esta é uma reação mediada por IgG que se liga a um antígeno, formando complexos antígeno-anticorpo que ativam o complemento, provocando fagocitose por macrófagos e monócitos. Alguns elementos do complemento estimulam mastócitos e basófilos a liberarem histamina, provocando Aumento da permeabilidade Vascular e extravasamento de outros mediadores, que por sua vez, atraem neutrófilos e eosinófilos. Estes englobam os imunocomplexos e estimulam macrófagos e monócitos a liberarem Enzimas lisossômicas. Os trabalhadores expostos apresentam dispnéia, sibilos, febre, Tosse seca, mal estar geral e fadiga, de algumas horas até poucos dias após a exposição. Tais episódios são caracterizados como quadro gripal. A exposição continuada leva a crises freqüentes de gravidade crescente, com Agravo da Sintomatologia e perda de peso. Os sintomas agudos podem não estar presentes, mas a reação tecidual é desencadeada, levando a conseqüências da fase crônica. Ao exame clínico o Paciente apresenta crepitações basais, sibilos nas fases aguda e subcrônica. Na fase crônica instala-se um quadro irreversível e progressivo da doença, com hipóxia, Hipertensão pulmonar e Cor pulmonale. O Diagnóstico é feito através da História clínica e ocupacional e achados nos exames complementares.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – A Prevalência das pneumonites por hipersensibilidade - como um todo - é desconhecida em nosso país, mas vários relatos de doenças específicas têm sido publicados. Sua ocorrência decorre da exposição a poeiras orgânicas em ambientes agrícolas e indústrias: pulmão do granjeiro (ou fazendeiro”, ou “agricultor”): feno, palha, grãos mofados; Bagaçose: cana mofada; pulmão dos criadores de pássaros: excrementos e penas de aves; Suberose: cortiça; pulmão dos trabalhadores de malte; pulmão dos que trabalham com cogumelos; Doença pulmonar devida a sistemas de ar condicionado e umidificação de ar; pneumonite de hipersensibilidade devida a outras poeiras orgânicas; exposição ocupacional a poeiras contendo microorganismos e parasitas infecciosos vivos e seus produtos tóxicos; exposição ocupacional a outras poeiras orgânicas. Cada uma destas doenças é causada por um Antígeno específico, sejam bactérias termofílicas (como a Micropolyspora faeni, do feno úmido, no “pulmão do granjeiro”; ou a Thermoactinomycetes vulgaris, do bagaço da cana de açúcar, na bagaçose); Fungos (como o Penicillium frequentans, da suberose); proteínas animais (como nos pulmão dos tratadores de pássaros, etc.); sejam substâncias químicas, como o tolueno diisocianato (TDI), o difenilmetano diisocianato (MDI), o hexametileno diisocianato (HDI), o anidrido trimetílico, o sulfato de cobre, e piretróides, entre outros. Seu Diagnóstico em trabalhadores expostos permite caracterizá-las como doenças relacionadas com o trabalho, do Grupo I da Classificação de Schilling.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “pneumonite por hipersensibilidade”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. No Caso das pneumonites por hipersensibilidade, o que se deve avaliar é essencialmente resultado das seqüelas residuais da fase aguda. Nas doenças do Aparelho respiratório, relacionadas ou não com o trabalho, deverão ser valorizados sintomas como dispnéia, tosse, sibilância, produção de escarro, hemoptise, etc., acompanhados ou não, de Avaliação objetiva da Função pulmonar, que pode incluir a espirometria, a Capacidade de difusão do monóxido de carbono, testes de exercício, etc. Para determinadas doenças, por sua natureza e curso, algumas destas provas ou não se aplicam ou não são adequadas para avaliar corretamente a Deficiência ou disfunção, em sua natureza ou grau. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do Aparelho respiratório, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA, enquanto referência, pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o Sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Além disto, recentemente, o INSS elaborou Norma Técnica sobre Pneumoconioses (Ordem de Serviço No. 609, de 5/8/98), cujos instrumentos de Avaliação da Deficiência ou disfunção, e critérios de estagiamento, além de incorporarem, parcialmente, os da AMA, podem ser utilizados, também, para outras doenças do Aparelho respiratório, que não pneumoconioses, feita a devida adequação. Incorporaram-se na Norma Técnica, também, as diretrizes e os valores de referência adotados no I Consenso Brasileiro sobre Espirometria - 1996 (publicados no Jornal de Pneumologia, vol. 22, no. 3, 1996), cuja leitura e estudo são recomendados. Como diz a Norma Técnica, “após o Diagnóstico firmado, o segundo passo é a Avaliação da repercussão funcional da doença, que é minimamente avaliado através da Dispnéia (escala de dispnéia) e a espirometria. O estudo da difusão do Monóxido de carbono e o Teste de exercício são exames complementares de utilidade, porém não são disponíveis em grande escala.”
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.