Intoxicação por agrotóxicos

(ref. Guia de Vigilância Epidemiológica) O Brasil encontra-se entre um dos maiores consumidores de produtos praguicidas (agrotóxicos) do mundo, tanto aqueles de uso agrícola como os domésticos (domissanitários) e os utilizados em Campanhas de Saúde Pública, perfazendo um total comercializado de aproximadamente US$ 1.600.000.000 (Um bilhão e seiscentos milhões de dólares), o que representa 7% (sete por cento) do consumo mundial para o ano de 1995, segundo dados da Secretaria de Política Agrícola do Ministério da Agricultura e Abastecimento.
Dada a falta de Controle no uso destas substâncias químicas tóxicas e o desconhecimento da população em geral sobre os riscos e perigos à Saúde dai decorrentes, estima-se que as taxas de intoxicações humanas no país sejam altas. Deve-se levar em conta que, segundo a Organização Mundial da Saúde para cada Caso notificado de Intoxicação ter-se-ia 50 outros não notificados.
Segundo a Fiocruz/Sinitox foram notificados no país em 1993 aproximadamente 6.000 casos de intoxicações por praguidas (agrotóxicos, domissanitários inseticidas e raticidas), que corresponderiam estimativamente a 300.000 casos de intoxicações naquele ano. Desta forma, é seguro afirmar que o evento Intoxicação e as doenças dai decorrentes constituem-se em um grave problema de Saúde pública, caracterizando-se claramente como Endemia.
Deve ser levado em conta também que para cada Caso de Intoxicação o Sistema de Saúde dispende, aproximadamente, CR$ 150,00 (Cento e cinquenta reais), o que significa um total estimado de CR$ 45.000.000 (Quarenta e cinco milhões de reais), que poderiam ser evitados se as medidas de Controle e de vigilância fossem mais ativas, com os setores reponsáveis cumprindo com suas obrigações legais.
Somam-se a esses estudos as constantes denúncias envolvendo intoxicações, com ou sem mortes, tanto em trabalhadores rurais como na população em geral. Exemplos recentes, como o Caso de Suicídios em Venâncio Aires/RS, colocam sob suspeita alguns produtos do grupo químico dos organofosforados, utilizados na cultura agrícola do Fumo ou ainda as 30 intoxicações ocorridas no Município de Governador Mangabeira/BA, com 3 mortes, inclusive de crianças, recaindo a suspeita sobre o Produto Acefato, ou ainda, o Caso dos Macuxis em Roraima, onde ocorreram intoxicações humanas e mortes de milhares de pássaros e contaminações ambientais importantes de fontes de abastecimento de água, por pulverizações aéreas de produtos agrotóxicos na cultura do arroz.
Em 1991, o Ministério da Saúde apresenta a Organização Pan-Americana da Saúde o Relatório final da Reunião Técnica sobre Agrotóxicos, Saúde Humana e Ambiental no Brasil, que como principal conclusão, em relação ao tema Proteção à Saúde do Trabalhador, incluía-se a não existência de um quadro epidemiológico suficientemente claro que permitisse definir a situação decorrente da exposição a agrotóxicos.
Em 1993, a OPAS estabeleceu um acordo com a agência estatal alemã GTZ (Gellschaft für Technische Zusammenarbeit) para o financiamento de uma série de projetos de estudos na Área de Saúde e ambiente, dentre os quais um de Vigilância Epidemiológica de Intoxicações Agudas por Agrotóxicos no Brasil.
O projeto começou a ser implantado em abril de 1995, pela OPAS e Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância Sanitária, sob a denominação de Proposta de Metodologia para a Implantação de um Sistema de Vigilância à Saúde de Populações Expostas a Agrotóxicos em cinco estados brasileiros.
Este projeto merece especial Atenção por Parte da Secretaria de Vigilância Sanitária/Divisão de Meio Ambiente e Ecologia Humana, pois com tal metodologia implantada no país, e o registro de produtos agrotóxicos, o Brasil terá uma ferramenta a mais para Análise do Risco advindo destas substâncias, o Ministério da Saúde estará cumprindo mais uma exigência da Lei 7.802/89 e Decretos 98.816/90 e 991/93.
Notificação das Intoxicações - Deverão ser notificados todos os casos em que houver suspeita da ocorrência de efeitos à Saúde humana relacionados à exposição a agrotóxicos, sejam estes efeitos agudos ou crônicos.
Caso Suspeito: Todo Indivíduo que tendo sido exposto a produtos agrotóxicos, apresente sinais e/ou sintomas clínicos de Intoxicação. Também será considerado como suspeito o Indivíduo que mesmo sem apresentar sinais e/ou sintomas clínicos de intoxicação, tenha sido exposto a produtos agrotóxicos e apresente Alterações laboratoriais compatíveis. Deverão notificar os casos suspeitos todas as unidades de Saúde (públicas, privadas e filantrópicas), assim como quaisquer pessoas que tomarem conhecimento de tais casos. Para melhor êxito do sistema, serão contatados e incluídos em Treinamento específico, para atuarem como notificantes, profissionais da Área da saúde, da Área de agronomia (agrônomos, Técnicos agrícolas), da Área de Educação (professores), agentes comunitários, trabalhadores e empregadores rurais (associações e sindicatos). A Notificação deverá ser realizada em formulário próprio - Ficha Individual de Notificação - do Sistema de Informações de Agravos de Notificação – SINAN, em duas vias. Os serviços de Saúde devem encaminhar a primeira via ao Setor de Vigilância à Saúde, permanecendo com a segunda. As outras unidades notificadoras (escola, serviço rural, ou outra instituição responsável pela notificação) deverão encaminhar as duas vias ao serviço de Saúde mais próximo ou de referência. Os estados e/ou municípios se responsabilizarão pela impressão das Fichas de Notificação, que deverão ser numeradas. Devido ao Controle da numeração, esta Ficha não poderá, de Forma alguma, ser fotocopiada e a distribuição aos notificantes deverá estar a cargo da equipe de vigilância (Secretaria de Saúde do Município ou do Estado). Os casos suspeitos que forem identificados fora das unidades de saúde, após o preenchimento da notificação, deverão ser orientados a procurar o serviço de Saúde definido como referência no município/região. Neste serviço de Saúde deverá ser feita a confirmação do diagnóstico, estabelecido o Tratamento e a Forma de acompanhamento prospectivo do caso, e o preenchimento da ficha de investigação epidemiológica.
Para a confirmação de um Caso suspeito serão admitidos os seguintes critérios: clínico-epidemiológico: existência de sinais e/ou sintomas + História de exposição compatível; clínico-laboratorial: existência de sinais e/ou sintomas + resultados de exames laboratoriais específicos alterados.
Permanecerão como suspeitos os seguintes casos notificados: aquele que passou por Avaliação médica e este não conseguiu confirmar ou descartar; aquele que não passou por Avaliação médica.
Será considerado como descartado: Todo Caso suspeito notificado que passou por Avaliação médica, concluindo-se como não sendo Intoxicação por agrotóxicos.
Efeitos sobre a Saúde - Os agrotóxicos podem determinar três tipos de Intoxicação: aguda, subaguda e crônica. A Intoxicação aguda é aquela na qual os sintomas surgem rapidamente, algumas horas após a exposição excessiva, por curto período, a produtos extremamente ou altamente tóxicos. Pode ocorrer de Forma leve, moderada ou grave, dependerão da quantidade de Veneno absorvido. Os sinais e sintomas são nítidos e objetivos.
A Intoxicação subaguda ocorre por exposição moderada ou pequena a produtos altamente tóxicos ou medianamente tóxicos e tem aparecimento mais lento. Os sintomas são subjetivos e vagos, tais como dor de cabeça, fraqueza, mal-estar, dor de Estômago e sonolência, entre outros.
A Intoxicação crônica caracteriza-se por surgimento tardio, em meses ou anos, por exposição pequena ou moderada a produtos tóxicos ou a múltiplos produtos, acarretando danos irreversíveis, do Tipo paralisias e neoplasias.
Essas intoxicações não são Reflexo de uma relação simples entre o Produto e a Pessoa exposta. Vários fatores participam da determinação das mesmas, dentre eles os fatores relativos às características químicas e toxicológicas do produto, fatores relativos ao Indivíduo exposto, às condições de exposição ou condições gerais do Trabalho.
Características do Produto: características toxicológicas, Forma de apresentação, estabilidade, solubilidade, presença de contaminantes, presença de solventes, etc.
Características do Indivíduo exposto: idade, sexo, peso, Estado nutricional, escolaridade, conhecimento sobre os efeitos e medidas de segurança, etc.
Condições de exposição: condições gerais do trabalho, freqüência, dose, formas de exposição, etc.
As características clínicas das intoxicações por agrotóxicos dependem, além dos aspectos supra citados, do Fato de ter ocorrido contato/exposição a um único Tipo de Produto ou a vários deles. Nas intoxicações agudas decorrentes do contato/exposição a apenas um produto, os sinais e sintomas clínico-laboratoriais são bem conhecidos, o Diagnóstico é claro e o Tratamento definido. Em relação às intoxicações crônicas, o mesmo não pode ser dito. O quadro clínico é indefinido e o Diagnóstico difícil de ser estabelecido. Inicialmente serão descritos os quadros específicos dos agrotóxicos mais utilizados, acrescentando-se ao final uma descrição dos efeitos resultantes da exposição a múltiplos agrotóxicos.
Inseticidas - Inseticidas Inibidores das colinesterases: Organofosforados: esse grupo é o responsável pelo maior número de intoxicações e mortes no país. Ex. Folidol, Azodrin, Malation, Diazinon, Nuvacron, Tamaron, Rhodiatox. Carbamatos: grupo muito utilizado no país. Ex. Carbaril, Temik, Zectram, Furadam, Sevin.
Os inseticidas inibidores das colinesterases são absorvidos pela pele, por ingestão ou por inalação. Sua ação se dá pela Inibição de Enzimas colinesterases, especialmente a acetilcolinesterase, levando a um acúmulo de acetilcolina nas sinapses nervosas, desencadeando uma série de efeitos parassimpaticomiméticos. Diferentemente dos organofosforados, os carbamatos são inibidores reversíveis das colinesterases, porém as intoxicações podem ser igualmente graves.
Organofosforados e carbamatos - Modo de ação - Inibidores da colinesterase: no Sistema Nervoso Central; nos glóbulos vermelhos; no plasma; em outros Órgãos. Não se acumulam no organismo. É possível o acúmulo de efeitos.
Efeitos neurotóxicos retardados ocorrem com certos organofosforados - além das colinesterases, alguns grupos de inseticidas organofosforados podem alterar outras Enzimas (esterases), sendo a principal a neurotoxicoesterase. Esta enzima, quando inibida pode determinar neuropatia periférica (membros inferiores) por ação neurotóxica retardada, com surgimento após 15 dias da Intoxicação aguda inicial. apesar de ser possível mensurar a atividade das neurotoxicoesterases por metodologia laboratorial (análise em linfócitos), esta não está ainda disponível no país.
A atividade da acetilcolinesterase pode ser determinada através de Teste específico em Sangue total, plasma ou eritrócitos. A acetilcolinesterase eritrocitária é mais específica, sendo também conhecida como acetilcolinesterase verdadeira. Intoxicações graves apresentarão níveis muito baixos. Em se tratando de carbamatos, esse exame deve ser realizado pouco tempo após a exposição. No Caso dos organofosforados, a atividade da acetilcolinesterase eritrocitária poderá permanecer diminuída por até noventa dias após o último Contato.
Importante ressaltar que a Análise da atividade daquelas Enzimas não deve ser utilizada de maneira isolada. O exame pode ser bastante útil, quando entendido e usado como Instrumento auxiliar, tanto no Diagnóstico clínico, quanto nas ações de vigilância.
Além das medidas gerais, utiliza-se sulfato de Atropina como sintomático no Tratamento das intoxicações por inseticidas inibidores das colinesterases. No Caso dos fosforados, é indicado o uso de Contrathion como Antídoto químico, estando contra-indicado seu uso nas intoxicações por carbamatos.
Inseticidas Organoclorados: Ex.: Aldrin, Endrin, BHC, DDT, Endossulfan, Heptacloro, Lindane, Mirex, Toxafeno - Os inseticidas organoclorados foram muito utilizados na agricultura, porém seu emprego tem sido progressivamente restringido ou mesmo proibido, por serem de lenta degradação, com Capacidade de acumulação no meio Ambiente (podem persistir até 30 anos no solo) e em seres vivos, contaminando o homem diretamente ou através da cadeia alimentar, assim como por apresentarem efeito cancerígeno em animais de laboratório. No Brasil, seu uso foi limitado pela Portaria 329 de 02/09/85, permitindo sua utilização somente no Controle a formigas (Aldrin) e em campanhas de Saúde pública (DDT e BHC).
Os organoclorados são produtos Derivados do petróleo, sendo pouco solúveis em Água e solúveis em solventes orgânicos, o que os torna mais tóxicos e de apreciável absorção cutânea. Além da via dérmica, são também absorvidos por via digestiva e respiratória. Devido à grande lipossolubilidade e a lenta metabolização, esses Compostos acumulam-se na cadeia alimentar e no Tecido adiposo humano. A Eliminação se faz pela urina, cabendo destacar também a Eliminação pelo leite materno.
Atuam sobre o Sistema nervoso central, resultando em Alterações do comportamento, distúrbios sensoriais, do equilíbrio, da atividade da musculatura involuntária e Depressão dos centros vitais, particularmente da respiração.
Em casos de intoxicações agudas, após duas horas aparecem sintomas neurológicos de inibição, hiperexcitabilidade, Parestesia na língua, nos lábios e nos membros inferiores, inquietação, desorientação, fotofobia, escotomas, Cefaléia persistente (que não cede aos analgésicos comuns), fraqueza, vertigem, Alterações do equilíbrio, tremores, ataxia, Convulsões tônico-crônicas, Depressão Central severa, Coma e Morte.
Em casos de inalação ou absorção respiratória, podem ocorrer sintomas específicos como: tosse, rouquidão, Edema pulmonar, irritação laringotraqueal, rinorréia, Broncopneumonia (complicação freqüente), bradipnéia, Hipertensão. Logo após a ingestão, náuseas e vômitos são sintomas proeminentes, podendo ocorrer também Diarréia e cólicas.
Organoclorados - Modo de ação - Estimulantes do SNC (em altas doses são indutores das Enzimas microssômicas hepáticas) São armazenados no Tecido adiposo, em equilíbrio dinâmico com a absorção. Como manifestações crônicas salientam-se neuropatias periféricas, inclusive com paralisias, discrasias sangüíneas diversas, inclusive Aplasia medular, lesões hepáticas com Alterações das transaminases e da fosfatase alcalina, lesões renais, arritmias cardíacas e dermatoses, como cloroacne.
Inseticidas Piretróides: são Compostos sintéticos que apresentam estruturas semelhantes à piretrina, Substância existente nas flores do Chrysanthemum (Pyrethrum) cinerariaefolium. Alguns desses Compostos são: aletrina, resmetrina, decametrina, cipermetrina e fenpropanato. Ex.: Decis, Protector, K-Othrine, SBP, Ambush, Fuminset. A alta atividade inseticida dos piretróides possibilita seu emprego em pequenas dosagens, que associada à sua seletividade, tem permitido o aparecimento de novos produtos de origem sintética, inclusive mais estáveis à luz e menos voláteis que os de origem natural, propiciando sua grande difusão como domissanitários ou para uso na agropecuária.São facilmente absorvidos pelo Trato digestivo, pela via respiratória e pela via cutânea.Sendo pouco tóxicos do ponto de vista agudo, são porém, irritantes para os olhos e mucosas, e principalmente hipersensibilizantes, causando tanto alergias de Pele como Asma brônquica. Seu uso abusivo nos ambientes domésticos vem causando incremento dos casos de alergia, tanto em crianças como em adultos. Em doses muito altas podem determinar neuropatias, por agir na Bainha de mielina, desorganizando-a, além de promover ruptura de axônios.
Fungicidas - Etileno-bis-ditiocarbamatos: Maneb, Mancozeb, Dithane, Zineb, Tiram. Alguns desses Compostos contêm Manganês na sua composição (Maneb, Dithane), podendo determinar Parkinsonismo pela ação do Manganês no Sistema nervoso Central. Outro aspecto importante refere-se à presença de etileno-etiluréia (ETU) como impureza de fabricação na formulação desses produtos, já se tendo observado efeitos carcinogênico (adenocarcinoma de tireóide), teratogênico e mutagênico em animais de laboratório .
As intoxicações por esses Compostos freqüentemente ocorrem através das vias oral e respiratória, podendo também ser absorvidos por via cutânea. Nos casos de exposição intensa provocam dermatite, faringite, Bronquite e Conjuntivite.
Trifenil estânico: Duter e Brestan. Em provas experimentais, esses produtos têm promovido uma redução dos anticorpos circulantes em várias espécies de animais.
Captan: Ortocide e Merpan. Este Produto é considerado muito pouco tóxico, sendo utilizado para Tratamento de sementes antes do plantio. Foi observado efeito teratogênico - má formação fetal - em animais de laboratório.
Hexaclorobenzeno. Pode causar lesões de Pele Tipo Acne (cloroacne), além de uma Patologia grave, a Porfiria cutânea tardia.
Herbicidas - Esse grupo de agrotóxicos tem tido uma utilização crescente na agricultura nas duas últimas décadas. Os herbicidas substituem a mão de obra na capina, diminuindo, conseqüentemente, o nível de emprego na zona rural. Seus principais representantes e produtos mais utilizados são os seguintes: Dipiridilos: Paraquat, comercializado com o nome de Gramoxone. É bem absorvido através da ingestão e da Pele irritada ou lesionada, sendo a via respiratória a de menor absorção. Provoca lesões hepáticas, renais e Fibrose pulmonar irreversível. Em casos graves, a Fibrose pulmonar pode levar à Morte por Insuficiência respiratória em até duas semanas. Não há Tratamento para a Fibrose pulmonar. As intoxicações ocupacionais mais importantes são aquelas relacionadas à absorção por via dérmica. Há que fazer referência ainda aos casos de intoxicações acidentais em crianças, que ingerem o Produto pensando ser refrigerante, uma vez que tem cor de Coca-Cola. Além disso, tem sido relatados casos de Suicídio em adultos.
Glifosato: Rond-up - Promove problemas dermatológicos, principalmente Dermatite de Contato. Além disso, é irritante de mucosas, principalmente ocular.
Pentaclorofenol: Clorofen, Dowcide-G. - Há alguns anos não vem sendo utilizado como herbicida, tendo entretanto amplo uso como conservante de madeiras e cupinicida. E bem absorvido pelas vias cutânea , digestiva e respiratória. Esse composto possui na sua formulação impurezas chamadas dioxinas, principalmente a hexaclorodibenzodioxina (HCDD), que é uma Substância extremamente tóxica, cancerígena e fetotóxica. Pode ainda levar ao aparecimento de cloroacne. Os dinitrofenóis (Dinoseb, DNOC) são Compostos com ação semelhante ao pentaclorofenol. Pessoas que se expõem a esses Compostos podem apresentar coloração amarelada da Pele.
Derivados do Ácido fenoxiacético - tem dois representantes, o 2,4 diclorofenoxiacético (2,4 D) e o 2,4,5 triclorofenociacético (2,4,5 T). O 2,4 diclorofenoxiacético (2,4 D) é amplamente utilizado no país, principalmente em pastagens e plantações de cana açúcar, para combate a ervas de folhas largas. É bem absorvido pela pele, por ingestão e inalação, podendo produzir neurite periférica e Diabetes transitória no Período da exposição. O 2,4,5 triclorofenoxiacético (2,4,5 T) tem uso semelhante ao anterior, apresentando uma dioxina (tetraclorodibenzodioxina) como impureza, responsável pelo aparecimento de cloroacnes, abortamentos e efeitos teratogênico e carcinogênico. A mistura do 2,4 D com o 2,4,5 T representa o principal componente do Agente laranja, utilizado como Agente desfolhante na Guerra do Vietnã, responsável pelo aparecimento de cânceres, entre eles linfomas, nos veteranos de guerra, e de mal-formações congênitas em seus filhos. O nome comercial dessa mistura é Tordon.
Fumigantes: Brometo de Metila, Fosfina. - Bem absorvidos pela via respiratória e menos pela via dérmica. São excelentes irritantes de mucosas.
Brometo de Metila - Promove Edema pulmonar, pneumonite química, Insuficiência circulatória e perturbações neuropsicológicas, como psicoses e tremores ( sintomas extrapiramidais ).
Fosfina - Promove lesões herpéticas, por Alterações no Metabolismo dos carboidratos, lípides e proteínas. Edema pulmonar e Arritmia cardíaca.
Raticidas - Derivados da Cumarina e Indantiona. São absorvidos por via oral. São anticoagulantes, inibindo a formação da protrombina. Assim, promovem hemorragias em diversos Órgãos
Outros aspectos clínicos - Outro aspecto a ser ressaltado refere-se à exposição a múltiplos agrotóxicos. O trabalhador rural brasileiro freqüentemente se expõe a diversos produtos, ao longo de muitos anos, resultando em quadros sintomatológicos combinados, mais ou menos específicos, que se confundem com outras doenças comuns em nosso meio, levando a dificuldades e erros diagnósticos, além de tratamentos equivocados. O Quadro 5, mostra os efeitos da exposição prolongada a vários produtos agrotóxicos. A ocorrência de efeitos neurotóxicos relacionados à exposição a agrotóxicos tem sido descrita com maior freqüência nos últimos anos. É o Caso das paralisias causadas pela exposição aos organofosforados, que podem aparecer tanto como um efeito Crônico como na Forma de uma ação neurotóxica retardada, após uma exposição intensa, porém não necessariamente prolongada.
É importante realçar a ocorrência dos distúrbios comportamentais como efeito da exposição aos agrotóxicos, que aparecem na Forma de Alterações diversas como ansiedade, irritabilidade, distúrbios da Atenção e do Sono. Por último, vale a Pena salientar que sintomas não específicos presentes em diversas patologias, freqüentemente são as únicas manifestações de Intoxicação por agrotóxicos, razão pela qual raramente se estabelece esta suspeita diagnóstica. Esses sintomas compreendem principalmente os seguintes: Dor de cabeça, Vertigens, Falta de apetite, Falta de forças, Nervosismo, Dificuldade para dormir. A presença desses sintomas em pessoas com História de exposição a agrotóxicos, deve conduzir à investigação diagnóstica de Intoxicação por esses produtos. Por fim, há que se fazer a ressalva de que o objetivo desse Guia é nortear as ações de vigilância de populações expostas a agrotóxicos. Ou seja, em relação aos aspectos clínicos, as informações incluídas aqui são básicas, não esgotando em absoluto esse tema. É recomendável, e mesmo imprescindível para aqueles responsáveis pela Atenção aos suspeitos de Intoxicação por agrotóxicos, consulta à ampla literatura especializada disponível.