Tuberculose

(CID 10 – A15-A19) A15, Tuberculose respiratória, com confirmação bacteriológica e histológica [A15 – Tuberculose e histológica [A15.0 – Tuberculose pulmonar, com confirmação por exame Microscópio da expectoração com ou sem cultura; A 15.1 – Tuberculose pulmonar, com confirmação somente por cultura; A15.2 – Tuberculose pulmonar, com confirmação histológica; A 15.3 – Tuberculose pulmonar, com confirmação por meio não especificado; A 15.4 – Tuberculose dos gângulos intratorácicos, com confirmação bacteriológica e histológica; A 15.5 – Tuberculose da laringe, da Traquéia e dos brônquios, com confirmação bacteriológica e histológica; A 15.6 – Pleuris tuberculoso, com confirmação bacteriológica e histológica; A 15.7 – Tuberculose primária das vias respiratórias, com confirmação bacteriológica das vias respiratórias, com confirmação bacteriológica e histológica. A 15.8 – Outras formas de Tuberculose das vias respiratórias, com confirmação bacteriológica e histológica; A 15.9 – Tuberculose não especificada das vias respiratórias, com confirmação bacteriológica e histológica]. A16, Tuberculose das vias respiratórias, sem confirmação bacteriológica ou histológica [A16.0 - Tuberculose pulmonar com exames bacteriológico e histológico negativos; A16.1 - Tuberculose pulmonar, sem realização de exame bacteriológico ou histológico; A16.2 - Tuberculose pulmonar, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica; A16.3 - Tuberculose dos gânglios intratorácicos, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica; A16.4 - Tuberculose da laringe, da Traquéia e dos brônquios, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica; A16.5 - Pleurisia tuberculosa, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica; A16.7 - Tuberculosa respiratória primária sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica; A16.8 - Outras formas de Tuberculose das vias respiratórias, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica; A16.9 - Tuberculose respiratória, não especificada, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica]. A17, Tuberculose do Sistema nervoso [A17.0 - Meningite tuberculosa (G01); A17.1 - Tuberculoma meníngeo (G07); A17.8 - Outras tuberculoses do Sistema nervoso; A17.9 - Tuberculose não especificada do Sistema nervoso (G99.8)]. A18, Tuberculose de outros Órgãos [A18.0 - Tuberculose óssea e das articulações; A18.1 - Tuberculose do Aparelho geniturinário; A18.2 - Linfadenopatia tuberculosa periférica; A18.3 - Tuberculose do intestino, do Peritônio e dos gânglios mesentéricos; A18.4 - Tuberculose de Pele e do Tecido celular subcutâneo; A18.5 - Tuberculose do Olho; A18.6 - Tuberculose do Ouvido; A18.7 - Tuberculose das supra-renais (E35.1); A18.8 - Tuberculose de outros Órgãos especificados]. A19, Tuberculose miliar [A19.0 - Tuberculose miliar aguda de localização única e especificada; A19.1 - Tuberculose miliar aguda de múltiplas localizações; A19.2 - Tuberculose miliar aguda não especificada; A19.8 - Outras tuberculoses miliares; A19.9 - Tuberculose miliar não especificada].
(ref. Guia de Vigilância Epidemiológica) A Tuberculose continua sendo um importante problema de Saúde pública, especialmente em países em desenvolvimento. Estima-se que cerca de 1,7 bilhões de indivíduos em todo o mundo estejam infectados pelo M. tuberculosis, correspondendo a 30% da população mundial. Nos países desenvolvidos, cerca de 40.000 mortes são devidas à Tuberculose e mais de 400.000 casos novos são descobertos a cada ano. Nesses países, a Tuberculose é mais freqüente entre as pessoas idosas, nas minorias étnicas e imigrantes estrangeiros. Nos países em desenvolvimento, estima-se que ocorreram cerca de 2,8 milhões de mortes por Tuberculose e 7,5 milhões de casos novos, atingindo a todos os grupos etários, com maior predomínio nos indivíduos economicamente ativos. No Brasil, estima-se que, do total da população, 35 a 45 milhões de pessoas estão infectadas pelo M. tuberculosis, com aproximadamente 100 mil casos novos por ano. O número de mortes pela Doença em nosso meio é de 4 a 5 mil, anualmente. Com o surgimento, em 1981, da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS), vem-se observando, tanto em países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento, um crescente número de casos notificados de Tuberculose em pessoas infectadas pelo vírus da Imunodeficiência humana (HIV). A associação (HIV/TB) constitui, nos dias atuais, um sério problema de Saúde pública, podendo levar ao Aumento da Morbidade e Mortalidade pela tuberculose, em muitos países.
Agente Etiológico: Mycobacterium tuberculosis. O Complexo Mycobacterium tuberculosis é constituído de várias espécies: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti. Outras espécies de micobactérias podem produzir quadro clínico semelhante à tuberculose, sendo necessário para Diagnóstico diferencial a cultura e a Identificação das mesmas, pelos laboratórios de referência.
Reservatório e Fonte de Infecção: o reservatório principal é o homem. Em algumas regiões, o gado bovino doente. Em raras ocasiões, os primatas e outros mamíferos. Por Fonte de Infecção entende-se qualquer Indivíduo capaz de transmitir o Bacilo da Tuberculose. Em geral, a Fonte de Infecção é o Indivíduo com a Forma pulmonar da doença, eliminando bacilos para o exterior. Calcula-se que durante um ano, numa comunidade, uma Fonte de Infecção poderá infectar, em média, de 10 a 15 pessoas que com ela tenham tido Contato.
Modo de Transmissão: a fala, o Espirro e, principalmente a Tosse de um doente de Tuberculose pulmonar bacilífera lançam no ar gotículas contaminadas de tamanhos variados. As gotículas mais pesadas se depositam rapidamente e as mais leves permanecem em Suspensão no ar. Somente os núcleos secos das gotículas (Núcleo de Wells), com diâmetro de até 5m e com 1 a 2 bacilos em suspensão, podem atingir os Bronquíolos e alvéolos e aí iniciar a multiplicação. As gotículas médias são, na sua maioria, retidas pela Mucosa do Trato respiratório Superior e removidas dos brônquios através do mecanismo muco-ciliar. Os bacilos assim removidos são deglutidos, inativados pelo suco Gástrico e eliminados nas fezes. Os bacilos que se depositam nas roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersarão em aerosóis e, por isso, não desempenham papel importante na Transmissão.
Período de Incubação: após a Infecção pelo M. tuberculosis, transcorrem, em média, 4 a 12 semanas para detecção das lesões primárias. A maioria dos novos casos de Doença pulmonar ocorrem em torno de 12 meses após a Infecção inicial. A probabilidade de o Indivíduo vir a ser infectado e de que essa Infecção evolua para a Doença depende de múltiplas causas. As condições sócio-econômicas são essenciais para essa multicausalidade. A evolução depende também do Indivíduo estar sendo infectado pela primeira vez (primo-infecção) ou reinfectado (reinfecção exógena). A probabilidade de adoecer numa primo-infecção depende da Virulência do bacilo, da Fonte Infectante e das características genéticas dos indivíduos infectados. Em novo contato, após uma Infecção natural ou induzida pela BCG, a Resistência depende da resposta imunológica.
Período de Transmissibilidade: a Transmissão é plena quando o doente estiver eliminando bacilos e não tiver iniciado o Tratamento. Com o esquema terapêutico recomendado, a Transmissão é reduzida, gradativamente, a níveis insignificantes ao fim de poucos dias ou semanas. As crianças com Tuberculose pulmonar geralmente não são infectantes.
Suscetibilidade e Imunidade: o Risco de adoecimento é maior nos menores de 5 anos, nos adolescentes, adultos jovens e nos idosos. As reativações de infecções antigas e latentes explicam grande Parte dos casos de Doença em idosos. Entre os infectados, a probabilidade de adoecer aumenta quando apresentam a Infecção pelo vírus da Imunodeficiência humana (HIV) e outras formas de imunodepressão. Também é maior nas pessoas desnutridas, com silicose, Diabetes e usuários de drogas endovenosas. A Imunidade natural pode ser explicada por diferenças fisiológicas que existem nas várias espécies. No entanto, não existem diferenças fisiológicas que expliquem os diversos graus de imunidade, aparentemente natural, que são observados em uma mesma espécie animal. A maior ou menor Imunidade natural parece estar relacionada com a maior ou menor velocidade com que o Hospedeiro é capaz de adquirir Imunidade. Assim, não haveria propriamente uma Imunidade natural, mas uma Imunidade adquirida mais rápida e eficaz e, portanto, capaz de propiciar o Controle da Infecção numa fase precoce. Essa competência imunológica é controlada geneticamente, embora os fatores, como a desnutrição, possam suprimi-la. Na Imunidade adquirida para a Tuberculose a resposta imunológica humoral não tem importância. A Imunidade da Tuberculose é fundamentalmente mediada pelo Sistema imunológico celular, timo-dependente, através da Interação entre linfócitos T ativados e macrófagos.
Distribuição, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: a Tuberculose não apresenta variações cíclicas ou sazonais, de importância prática. A Prevalência observada é maior em áreas de grande concentração populacional e precárias condições sócio-econômicas e sanitárias. A distribuição da Doença é mundial, com tendência decrescente da Morbidade e Mortalidade nos países desenvolvidos. Nas áreas com elevada Prevalência de Infecção pelo HIV, vem ocorrendo estabilização ou Aumento do número de casos e óbitos por Tuberculose. Estão mais sujeitos à Doença indivíduos que convivam (comunicantes) com doente bacilífero, determinados grupos com redução da imunidade, como os silicólicos e pessoas que estejam em uso de corticosteróides ou infectados pelo HIV. No Brasil, no ano de 1995, foram notificados 90.978 casos novos de Tuberculose (coeficiente de Incidência de 58,6/100 mil hab.), dos quais 45.650 foram formas pulmonares bacilíferas (coeficiente de Incidência de 29,4/100 mil hab.) e 14.119 extrapulmonares (coeficiente de Incidência de 9,1/100 mil hab.). Dadas as desigualdades sócio-econômicas existentes, observa-se uma Variação dessa Taxa em diferentes regiões. Naquele mesmo ano, a Taxa de Incidência por todas as formas variou de 126,8 por 100 mil habitantes (Rio de Janeiro) a 25,1 por 100 mil (Goiás). Antes do advento da moderna quimioterapia, a Mortalidade era o indicador utilizado tanto para avaliar a tendência da endemia, como para fazer estimativas de Morbidade - a Prevalência era o dobro da incidência, que por sua vez era o dobro da Mortalidade. Na era quimioterápica, essas equivalências romperam-se, hoje representando a Mortalidade muito mais o desempenho do Controle da doença, uma vez que praticamente todos teriam chance de se curar diante de um Diagnóstico precoce e Tratamento corretamente administrado. A Mortalidade específica por meningite tuberculosa nos primeiros anos de vida, que poderia ser um bom indicador da extensão da Doença bacilífera na população adulta, perde sua importância nas regiões com elevada cobertura da Vacina BCG. A Análise da Mortalidade deve considerar a distribuição geográfica, os grupos etários e a associação com o HIV.
Aspectos Clínicos: um Indivíduo que receba uma carga infecciosa de bacilos da Tuberculose pela primeira vez (primo-infecção) e que, 1 a 2 bacilos alcancem o pulmão, vencendo as defesas da Árvore respiratória, localizando-se nos alvéolos da periferia pulmonar, apresentará uma reação inflamatória e exudativa do Tipo inespecífica. Aproximadamente em 15 dias, os bacilos podem multiplicar-se livremente, porque ainda não existe Imunidade adquirida. Nesse período, os bacilos podem alcançar número Superior a 105 e, partindo da Lesão pulmonar, atingir a via linfo-hematogênica, comprometendo os linfonodos e Órgãos dos diversos sistemas e aparelhos, principalmente o fígado, o baço, a medula óssea, os rins e o Sistema nervoso. Essa disseminação é considerada benigna, de poucos bacilos, que ficarão latentes ou serão destruídos pela ação da Imunidade que se instalará. No início da 3a semana, o organismo normal, reconhecendo a presença de elemento estranho, é capaz de mobilizar seu Sistema de defesa imunológico específico, acontecendo a luta hospedeiro-invasor, visando a destruição ou Inativação do Agente agressor. Passa a haver, então, no pulmão, no local da Inoculação inicial, um foco pequeno, arredondado, de 1 a 2 mm, esbranquiçado, de consistência amolecida e constituído principalmente por material caseoso. Esse foco é circundado por afluxo celular de linfócitos, células epitelióides (macrófagos ativados e modificados) e macrófagos (foco primário), localizado principalmente no terço médio, compreendendo, a Parte Inferior do lobo superior, lobo médio e particularmente o Ápice do lobo Inferior. Normalmente esse Nódulo é único e com as dimensões mencionadas, mas há relatos da existência de múltiplos focos primários e de focos de maiores dimensões. À associação do foco primário aos gânglios satélites da sua região dá-se o nome de Complexo Primário de Ranke. O foco pulmonar regressivo, que pode ser visto nas radiografias, chama-se foco de Gohn. Cerca de 95% da população infectada consegue bloquear o avanço do Processo a partir da formação do Complexo primário de Ranke, permanecendo apenas como infectados.
A Tuberculose primária, que ocorre durante uma primo-infecção, pode evoluir tanto a partir do foco pulmonar quanto do foco ganglionar ou, então, em conseqüência da disseminação hematogênica. Isso acontece em 5% dos primo-infectados.
A Tuberculose pós-primária ocorre no organismo que tem sua Imunidade desenvolvida tanto pela Infecção natural quanto pelo BCG. Dos primo-infectados, 5% adoecerão tardiamente, em conseqüência do recrudescimento de algum foco já existente no seu organismo (reativação endógena) ou por receber nova carga bacilar do exterior (reinfecção exógena). O quadro clínico não apresenta nenhum Sinal ou Sintoma característico. Observa-se, normalmente, Comprometimento do Estado geral, Febre baixa vespertina com sudorese, inapetência e emagrecimento. Quando a Doença atinge os pulmões, o Indivíduo pode apresentar dor torácica e Tosse produtiva, acompanhada ou não de escarros hemoptóicos. A Tosse produtiva é o Sintoma mais freqüente. Nas crianças também é comum o Comprometimento ganglionar mediastínico e cervical (forma primária), que se caracteriza por lesões bipolares: Parênquima e gânglios. Em cerca de 85% dos casos, a Tuberculose atinge os pulmões, podendo, entretanto, se localizar em outras partes do organismo: rins, ossos e meninges, dentre outras, em Função das quais se expressará clinicamente. Uma das formas mais graves é a Tuberculose miliar, decorrente de disseminação hematogênica com acometimento sistêmico, quadro Tóxico infeccioso importante e grande Risco de meningite. Os Pulmões se apresentam difusamente ocupados por pequenas lesões. Os demais Órgãos também podem ser acometidos por lesões idênticas.
Complicações: dependendo da extensão das lesões pulmonares, várias seqüelas podem permanecer, apesar da Cura bacteriológica, resultantes da destruição do Parênquima pulmonar e da arquitetura brônquica. As mais importantes, clinicamente, são: Distúrbio ventilatório obstrutivo e/ou restritivo; infecções respiratórias de repetição; formação de bronquiectasias; Hemoptise; atelectasias; e empiemas.
Notificação compulsória (Fundação Nacional de Saúde).
___ relacionada com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 1.I – Ministério da Previdência e Assistência Social) Doença progressiva ou crônica que resulta da Infecção por Mycobacterium tuberculosis (adquirida geralmente por inalação) ou Mycobacterium bovis (adquirida geralmente por ingestão de material infectante). É classificada em pulmonar e extra-pulmonar (tuberculose pleural, Tuberculose miliar, Meningoencefalite tuberculosa, Tuberculose linfonodal, Tuberculose renal, Tuberculose ósteo-articular e da coluna vertebral). Critérios diagnósticos para Tuberculose pulmonar: clínicos - Tosse (principalmente produtiva), Hemoptise (pouco freqüente), dispnéia, dor torácica, perda ponderal, Febre e Sudorese (geralmente vespertina ou noturna); radiológicos - Raio X de Tórax. Os principais achados localizam-se nos segmentos superiores e posteriores dos pulmões, e constituem-se em: infiltrados reticulonodulares, cavidades de paredes espessas, lesões em diferentes estágios de evolução, lesões acinares, retração do Parênquima acometido; tomografia computadorizada - permite visualização de lesões não visíveis ao Raio X, além de revelar a existência de adenomegalias mediastinais; laboratoriais - Teste tuberculínico – PPD – maior ou igual a 10mm (reator forte); Bacteriologia de secreções pulmonares e outros fluidos orgânicos (diagnóstico definitivo). Os critérios diagnósticos para Tuberculose extra-pulmonar são específicos para cada localização.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – De acordo com as explicações de Patogenia e Imunidade da Tuberculose vigentes, a tuberculose-doença ocorre quando: a)na Infecção inicial, devido a um número excessivo de bacilos e/ou fatores que diminuem a Capacidade de resposta imune do hospedeiro, o equilíbrio não chega a se estabelecer; b)posterior à Infecção inicial, pela quebra do equilíbrio Parasita x hospedeiro, por reativação endógena, com rebaixamento da resposta imune local ou sistêmica e/ou provável aparecimento de cepas mutantes de bacilos mais virulentos com maior Capacidade de multiplicação, ou por reinfecção exógena, com um número excessivo de bacilos, associada ou não a imuno-deficiência. Em determinados trabalhadores, a Tuberculose pode ser considerada como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que as circunstâncias ocupacionais da exposição ao Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch) ou Mycobacterium bovis podem ser consideradas como fatores de Risco, no conjunto de fatores de Risco associados com a Etiologia desta Doença infecciosa. A Tuberculose relacionada com o Trabalho tem sido freqüentemente observada e descrita em trabalhadores que exercem atividades em laboratórios de biologia, e em atividades realizadas por pessoal de saúde, que propiciam Contato direto com produtos contaminados ou com doentes cujos exames bacteriológicos são positivos. Em trabalhadores expostos a poeiras de sílica e/ou portadores de Silicose, a Tuberculose e a sílico-tuberculose deverão ser consideradas como “doenças relacionadas com o trabalho”, do Grupo III da Classificação de Schilling, posto que a exposição à sílica pode favorecer a reativação da Infecção tuberculosa latente (cristais de sílica no interior dos macrófagos alveolares deprimem sua Função fagocitária e aumentam sua destruição), como tem sido clínica e epidemiologicamente demonstrado no mundo inteiro, inclusive no Brasil.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência -se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “tuberculose”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Haverá que definir, claramente, se se trata de Tuberculose pulmonar, neste caso, positiva (duas baciloscopias diretas positivas; uma Baciloscopia direta positiva e cultura positiva; uma Baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de Tuberculose; ou, duas ou mais baciloscopias negativas e cultura positiva), ou negativa (duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica suspeita e achados clínicos ou outros exames complementares que permitam ao médico efetuar um Diagnóstico de tuberculose), ou de Tuberculose extra-pulmonar (pleural, ganglionar periférica, osteoarticular, genitourinária, meningoencefálica e outras). Além das repercussões clínicas da Doença e/ou do tratamento, haverá Disfunção ou Deficiência relativas, para o Paciente como um todo, enquanto ele for bacilífero. Em tratamento, deverá haver realização de Baciloscopia de controle, mensalmente. Nos pacientes pulmonares inicialmente positivos, a alta por Cura comprovada será dada quando, ao completar o tratamento, o Paciente apresentar duas baciloscopias negativas. A alta por Cura não comprovada ocorrerá se, ao completar o tratamento, o Paciente não tiver realizado as baciloscopias para encerramento do Caso. Nos pacientes pulmonares inicialmente negativos ou extrapulmonares, a alta por Cura será dada quando for completado o Tratamento e com Base em critérios clínico-radiológicos. A Falência do Tratamento ocorre quando houver Persistência da positividade do escarro ao final do Tratamento. Os doentes que, no início do tratamento, são fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm essa situação até o 4o. mês, ou com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4o. mês de tratamento, são também classificados como Caso de Falência. O aparecimento de poucos bacilos (+) no exame direto de escarro, na altura do 5o. ou 6o. mês, isoladamente, não significa, necessariamente, Falência de esquema e o Paciente deverá ser acompanhado com exames bacteriológicos para melhor definição. Seqüelas da Doença e/ou do Tratamento e disfunções mais prolongadas poderão ser observadas nos seguintes casos: pacientes portadores de imunodepressão grave ou de Risco permanente, como na AIDS, neoplasias, Insuficiência renal crônica, silicose, paracoccidiodomicose, usuários de cortico-terapia prolongada, Tuberculose crônica multiresistente, e outros. Um segundo grupo de pacientes com mais elevada probabilidade de seqüelas e/ou disfunções prolongadas são os portadores de doenças que interferem no Sistema imunológico, como os diabéticos, gastrectomizados, etilistas, dependentes de drogas, os que apresentaram evolução arrastada com demora de negativação do escarro, os que abandonaram ou tomaram drogas de maneira irregular, entre outros. Todos estes fatores deverão ser considerados na Avaliação da Disfunção ou Deficiência causada pela tuberculose, não existindo, portando, critérios rígidos e específicos para esta Doença.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
(ref. CID10) Arterite cerebral na tuberculose, (I68.1 e A18.8)
Ceratite e Ceratoconjuntivite (intersticial) na tuberculose, (H19.2 e A18.5)
Comprometimento da pálpebra na tuberculose, (H03.1 e A18.4)
Meningite que ocorre em tuberculose, (G01 e A17.0)
Otite média na tuberculose, (H67.0 e A18.6)
Pneumoconiose associada com tuberculose, (J65)
Polineuropatia que ocorre em tuberculose, (G63.0 e A17.8)
Seqüelas da Tuberculose das vias respiratórias e de Órgãos não especificados, (B90.9)
Seqüelas da Tuberculose de outros órgãos, (B90.8)
Seqüelas da Tuberculose do Sistema nervoso central, (B90.0)
Seqüelas da Tuberculose geniturinária, (B90.1)
Seqüelas da Tuberculose óssea e das articulações, (B90.2)
Seqüelas da Tuberculose sem outra especificação, (B90.9)
Seqüelas da tuberculose, (B90)
Sinovite e tenosinovite na tuberculose, (M68.0 e A18.0)
Transtornos devido a Tuberculose do intestino, do Peritônio e dos gânglios do mesentério, (K93.0 e A18.3)
Transtornos do rim e do Ureter na tuberculose, (N29.1 e A18.1)
Tuberculose congênita, (P37.0)
Tuberculose da bexiga, (A18.1 e N33.0)
Tuberculose da coluna vertebral, (A18.0 e M49.0)
Tuberculose da Laringe com confirmação bacteriológica e histológica, (A15.5)
Tuberculose da laringe, sem outra especificação, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica, (A16.4)
Tuberculose da medula espinhal, (A17.8 e G07)
Tuberculose da nasofaringe, com confirmação bacteriológica e histológica, (A15.8)
Tuberculose da Pelve feminina, (N74.1 e A18.1)
Tuberculose da pleura, com confirmação bacteriológica e histológica, (A15.6)
Tuberculose da tireóide, (A18.8 e E35.0)
Tuberculose da Traquéia com confirmação bacteriológica e histológica, (A15.5)
Tuberculose da traquéia, sem outra especificação, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica, (A16.4)
Tuberculose da Vesícula seminal, (N51.8 e A18.1)
Tuberculose das supra-renais, (A18.7 e E35.1)
Tuberculose das vias respiratórias, sem confirmação bacteriológica ou histológica, (A16)
Tuberculose de Glote com confirmação bacteriológica e histológica, (A15.5)
Tuberculose de glote, sem outra especificação, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica, (A16.4)
Tuberculose de nasofaringe, sem outra especificação, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica, (A16.8)
Tuberculose de outros Órgãos especificados, (A18.8)
Tuberculose de outros órgãos, (A18)
Tuberculose de Pele e do Tecido celular subcutâneo, (A18.4)
Tuberculose de pleura, sem outra especificação, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica, (A16.5)
Tuberculose do ânus, (A18.3 e K93.0)
Tuberculose do Aparelho geniturinário, (A18.1)
Tuberculose do Colo do útero, (A18.1 e N74.0)
Tuberculose do endocárdio, (A18.8 e I39.8)
Tuberculose do epidídimo, (N51.1 e A18.1)
Tuberculose do esôfago, (A18.8 e K23.0)
Tuberculose do Intestino delgado, (A18.3)
Tuberculose do Intestino grosso, (A18.3)
Tuberculose do intestino, (A18.3)
Tuberculose do joelho, (A18.0 e M01.1)
Tuberculose do mediastino, com confirmação bacteriológica e histológica, (A15.8)
Tuberculose do mediastino, sem outra especificação, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica, (A16.8)
Tuberculose do miocárdio, (A18.8 e I41.0)
Tuberculose do nariz, com confirmação bacteriológica e histológica, A15.8)
Tuberculose do nariz, sem outra especificação, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica, (A16.8)
Tuberculose do olho, (A18.5)
Tuberculose do ouvido, (A18.6)
Tuberculose do pericárdio, (A18.8 e I32.0)
Tuberculose do peritônio, (A18.3)
Tuberculose do quadril, (A18.0 e M01.1)
Tuberculose do reto, (A18.3 e K93.0)
Tuberculose do rim, (A18.1 e N29.1)
Tuberculose do Sistema nervoso, (A17)
Tuberculose do testículo, (N51.1 e A18.1)
Tuberculose do ureter, (A18.1 e N29.1)
Tuberculose dos brônquios com confirmação bacteriológica e histológica, (A15.5)
Tuberculose dos brônquios, sem outra especificação, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica, (A16.4)
Tuberculose dos gânglios intratorácicos, com confirmação bacteriológica e histológica, (A15.4)
Tuberculose dos gânglios intratorácicos, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica, (A16.3)
Tuberculose dos gânglios mesentéricos, (A18.3)
Tuberculose dos Órgãos genitais do homem, (A18.1 e N51.-)
Tuberculose dos seios da Face [qualquer um], com confirmação bacteriológica e histológica, (A15.8)
Tuberculose dos seios da Face [qualquer um], sem outra especificação, sem menção de confirmação bacteriológica ou hi stológica, (A16.8)
Tuberculose ganglionar hilar com confirmação bacteriológica e histológica, (A15.4)
Tuberculose ganglionar hilar, sem outra especificação, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica, (A16.3)
Tuberculose ganglionar intratorácica, sem outra especificação, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica, (A16.3)
Tuberculose ganglionar mediastinal com confirmação bacteriológica e histológica, (A15.4)
Tuberculose ganglionar mediastinica, sem outra especificação, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica, (A16.3)
Tuberculose ganglionar traqueobrônquica com confirmação bacteriológica e histológica, (A15.4)
Tuberculose ganglionar traqueobrônquica, sem outra especificação, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica, (A16.3)
Tuberculose meníngea cerebral, (A17.0)
Tuberculose meníngea espinhal, (A17.0)
Tuberculose miliar aguda de localização única e especificada, (A19.0)
Tuberculose miliar aguda de múltiplas localizações, (A19.1)
Tuberculose miliar aguda não especificada, (A19.2)
Tuberculose miliar não especificada, (A19.9)
Tuberculose miliar, (A19)
Tuberculose não especificada das vias respiratórias, com confirmação bacteriológica e histológica, (A15.9)
Tuberculose não especificada do Sistema nervoso, (A17.9 e G99.8)
Tuberculose óssea e das articulações, (A18.0)
Tuberculose óssea, (M90.0 e A18.0)
Tuberculose primária das vias respiratórias, com confirmação bacteriológica e histológica, (A15.7)
Tuberculose pulmonar com exames bacteriológico e histológico negativos, (A16.0)
Tuberculose pulmonar, com confirmação histológica, (A15.2)
Tuberculose pulmonar, com confirmação por exame Microscópio da expectoração, com ou sem cultura, (A15.0)
Tuberculose pulmonar, com confirmação por meio não especificado, (A15.3)
Tuberculose pulmonar, com confirmação somente por cultura, (A15.1)
Tuberculose pulmonar, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica, (A16.2)
Tuberculose pulmonar, sem realização de exame bacteriológico ou histológico, (A16.1)
Tuberculose respiratória primária sem outra especificação, (A16.7)
Tuberculose respiratória sem outra especificação, (A16.9)
Tuberculose respiratória, com confirmação bacteriológica e histológica, (A15)
Tuberculose respiratória, não especificada, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica, (A16.9)
Tuberculose retroperitonial (gânglios linfáticos), (A18.3)
Tuberculose sem outra especificação, (A16.9)
Ulceração da Vulva na tuberculose, (N77.0 e A18.1).