Ulceração

(ref. CID10) Ulceração (traumática) da língua, (K14.0)
Ulceração da Vulva na Doença de Behçet, (N77.8 e M35.2)
Ulceração da Vulva na Infecção pelo vírus do herpes [simplex], (N77.0 e A60.0)
Ulceração da Vulva na tuberculose, (N77.0 e A18.1)
___ do nariz (septo), (J34.0) e perfuração do Septo nasal (J34.8) relacionadas ao Trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 10.VII e 10.VIII – Ministério da Previdência e Assistência Social) A Ulceração do Septo nasal pode ser definida como um dos resultados da ação local de aerossóis irritantes, produtores de um Processo inflamatório crônico, que pode ser acompanhado por Secreção sanguinolenta, ardência e dor nas fossas nasais, mas freqüentemente cursa assintomática. Pode evoluir para a perfuração do Septo. Freqüentemente é um achado ocasional ao exame clínico e rinoscópico. A Ulceração do Septo nasal é uma fase evolutiva da ação dos agentes irritantes sobre a Mucosa nasal. Precede a perfuração e ocorre na Cartilagem do Septo nasal devido principalmente aos seguintes fatores: vascularização deficiente da Mucosa que reveste a Cartilagem do Septo; suscetibilidade individual; Higiene pessoal precária; presença de aerodispersantes irritando a Mucosa; concentração do Agente patogênico em níveis excessivos. O Cromo e seus Compostos são irritantes para as vias aéreas superiores e podem ter ação sensibilizante. O tempo de exposição é um dos fatores responsáveis pelo aparecimento da perfuração. A maioria dos casos ocorreram com 3 anos de exposição, mas já foram descritos tempos tão curtos como 3 meses, refletindo níveis de exposição excessivamente elevados e alta suscetibilidade a este efeito Tóxico. A Ulceração manifesta-se com rinorréia e epistaxes, podendo ser confundida com resfriado. Ao exame rinoscópico, a Ulceração aparece revestida por Crosta hemática ou sero-hemorrágica. O paciente/trabalhador pode desconhecer que tem o quadro, sendo um achado ocasional ao exame físico. Quando ocorre a perfuração pode aparecer Dificuldade para pronunciar as palavras, produzindo um som do Tipo assobio pelo nariz. O Aumento do orifício faz desaparecer este assobio. Geralmente não há dor. A caracterização da perfuração é essencialmente clínica e rinoscópica. A perfuração costuma ser regular, arredondada e coberta de muco ou Crosta de Sangue. O achado pode ser simultâneo com ulcerações crônicas que podem ser consideradas outro momento da mesma História natural. As lesões podem se estender até a junção do Septo com o Etmóide e, posteriormente com o vomer. De modo geral não ocorre Comprometimento das partes ósseas. O Diagnóstico é feito com Base na História clínica e ocupacional e exame físico, incluindo rinoscopia direta. O Diagnóstico diferencial deve ser feito com inalação de drogas e, em regiões endêmicas, com Leishmaniose e Hanseníase.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – A Ulceração e a perfuração de Septo nasal, de origem ocupacional, tem sido descrita em trabalhadores expostos aos seguintes agentes patogênicos: Arsênio e seus Compostos arsenicais; Cádmio ou seus Compostos; Cromo e seus Compostos tóxicos; soluções e aerossóis de Ácido Cianídrico e seus Derivados. Seu Diagnóstico em trabalhadores expostos, excluídas outras causas não ocupacionais, leva ao enquadramento no Grupo I da Classificação de Schilling.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “ulceração ou Necrose ou perfuração do Septo nasal” por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. É relativamente difícil estabelecer critérios para avaliar e estadiar a Deficiência produzida pela doença, se houver. A Associação Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), não desenvolve guias para esta entidade nosológica. Na França, Espanha e outros países europeus onde se utiliza o Baremo Internacional de Invalidezes (1997), valorizam-se: os transtornos do olfato, transtornos respiratórios, se houver, as lesões mutilantes e perdas de substância, e a rinorréia, isolados, ou de Forma combinada ou acumulada. O desenvolvimento de parosmias (odores anormais) ou de Anosmia residual, pós-tratamento, poderá provocar impactos importantes sobre o trabalhador, tanto em seus mecanismos de defesa (odor de substâncias químicas tóxicas ou perigosas), como, eventualmente, sobre sua Capacidade de trabalho, dependendo de sua atividade profissional. Eventuais danos estéticos poderão, outrossim, ser valorizados em outros ângulos da Medicina do Seguro e da legislação. Alguns consideram a perfuração de Septo “apenas” como Estigma profissional, e não Doença (desqualificação com a qual não concordamos). Em trabalhadores de galvanoplastias, estas doenças devem, também, chamar a Atenção do médico-perito à questão da sobre-exposição ocupacional ao cromo, conhecido cancerígeno, com ação em outros Órgãos.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
Ulceração e Inflamação vulvovaginais em outras doenças, (N77.8)
Ulceração vaginal, (N76.5)
Ulceração vulvar, (N76.6).