Ausculta cardíaca

A suspeita de Cardiopatia impõe meticuloso exame clínico e não apenas voltado para o Aparelho cardiovascular, uma vez que afecções sistêmicas podem ter efeitos deletérios sobre o coração, enquanto Alterações sistêmicas podem ser a manifestação de Doença cardíaca. Assim, infecção, ou Anemia podem causar repercussão cardíaca chegando mesmo até à Descompensação hemodinâmica; por outro lado, a Embolia pode ser a primeira manifestação de uma Estenose mitral. A ausculta indica o Estado funcional do Sistema valvar do coração, além de informar sobre certas condições de dilatação, contratilidade, ritmo etc.; por isso, é método relevante para o Diagnóstico das cardiopatias valvares. A Ausculta cardíaca deve ser feita com o Paciente em três posições: Decúbito dorsal, sentado e Decúbito Lateral Esquerdo. A simultaneidade da palpação do Pulso carotídeo auxilia na Identificação e localização dos sopros cardíacos. Os pontos clássicos de ausculta não correspondem à projeção anatômica da valva, porém aos locais de maior intensidade do ruído que ela produz. Assim: a) foco mitral (FM): situado na região da ponta; b) foco aórtico (FAo): no segundo espaço inter-costal direito, junto ao Esterno; c) foco pulmonar (FP): no segundo espaço inter-costal esquerdo, junto ao Esterno; d) foco tricúspide (FT): na Base do Apêndice Xifóide; e) foco aórtico acessório (FAoA): no terceiro espaço intercostal, na linha justa-esternal esquerda. Deve-se empregar um plano sistemático para a ausculta ouvindo-se em seqüência a primeira bulha, a segunda bulha, o intervalo sistólico e depois o intervalo diastólico. Auscultando-se todos os componentes separadamente. Os principais ruídos e sons audíveis do Coração são: bulhas cardíacas; cliques mesossistólicos; estalidos de Abertura; sopros e ruídos adventícios.
Bulhas cardíacas -'' em qualquer foco são audíveis sempre a primeira e a segunda bulhas a partir da Sístole ventricular. Primeira bulha (B1) – Ocorre logo antes da pulsação arterial palpável na Carótida. É mais intensa e mais duradoura que a segunda bulha (B2). O componente mitral é melhor audível na ponta, enquanto o tricuspídeo é melhor auscultado na borda esternal esquerda Inferior. Sua intensidade está aumentada na Estenose mitral, Mixoma do Átrio esquerdo, Prolapso da Valva mitral, e diminuída na Fibrose e Calcificação mitral, Insuficiência do Ventrículo esquerdo, Insuficiência mitral, Bloqueio de Ramo Esquerdo. O desdobramento da primeira bulha é Normal e melhor auscultado durante a inspiração, no Rebordo external Esquerdo. Pode ocorrer na Estenose tricúspide (ET), Doença de Ebstein e Bloqueio de Ramo Direito. Os componentes vibratórios da primeira bulha são: Contração da musculatura ventricular, de ambos os lados, em toda a Sístole ventricular, nas fases de tensão e de deflúvio ou de ejeção; tensão de fechamento das valvas átrio-ventriculares mitral e tricúspide; vibração da porção inicial da Parede e valvas da Aorta e da pulmonar, no Período de ejeção das sístoles ventriculares; Contração da musculatura dos átrios na Sístole atrial. Segunda bulha (B2) – Ocorre imediatamente após o pico carotídeo. O Comportamento vibratório da segunda bulha é dependente do fechamento das valvas aórtica e pulmonar. É melhor audível no segundo ou terceiro Espaço intercostal Esquerdo e Direito ao longo do Rebordo esternal. A segunda bulha é mais aguda que a primeira bulha, os ruídos de fechamento aórtico (A2) e pulmonar (P2) formam seus dois componentes. O componente pulmonar da segunda bulha é normalmente mais suave do que o componente aórtico desta, devido à diferença de Pressão entre a Circulação pulmonar e sistêmica. O desdobramento da segunda bulha é melhor avaliado com o Paciente deitado com respiração Normal e depois lenta e profundamente. A intensidade do componente aórtico da segunda bulha depende do relacionamento anatômico entre Aorta e Parede torácica anterior, bem como do nível de Pressão arterial sistêmica. A intensidade do componente pulmonar da segunda bulha varia diretamente com nível pressórico e de Dilatação da Artéria pulmonar. A Estenose das valvas aórtica e pulmonar diminuem, respectivamente, a intensidade do componente aórtico e pulmonar da segunda bulha. Terceira e quarta bulhas (B3 e B4) – O som diastólico durante o enchimento passivo do Ventrículo é denominado terceira bulha cardíaca (B3), enquanto o som que ocorre durante o enchimento ventricular provocado pela Contração atrial é denominado quarta bulha cardíaca (B4). Habitualmente não são audíveis em condições normais. A terceira bulha pode, eventualmente, ser audível em recém-nascidos ou pacientes excessivamente magros, enquanto a quarta bulha, quando audível, é sempre patológica. Quando a terceira e quarta bulhas são auscultáveis, temos o galope de terceira ou quarta bulha. A terceira e quarta bulhas são sons graves, e melhor auscultados com a campânula do estetoscópio. Intensificam-se pela posição deitada e pelo exercício, como sentar e levantar algumas vezes ou manter as mãos cerradas. A inspiração incrementa a terceira ou quarta bulha que se origina do Ventrículo direito, mas tem pouco efeito detectável sobre as que se originam do Ventrículo esquerdo. A terceira bulha pode ser audível em crianças e adultos jovens, a quarta bulha pode ser registrável mas não audível em indivíduos normais. Alterações da intensidade das bulhas – hiperfonese: ocorre no exercício, emoção, febre, hipertireoidismo, quando a Parede torácica é delgada; Hipofonese: ocorre nos estados de choque, na Insuficiência cardíaca congestiva, contratilidade do Miocárdio e Obesidade; hiperfonese da primeira bulha em foco mitral: Tipo muscular – com Aumento apenas da intensidade, ocorre nas hipertrofias de Ventrículo esquerdo, na Insuficiência aórtica, Insuficiência mitral e Tipo Vascular – ocorre modificação das valvas calcificadas provocando um ruído mais agudo, mais seco e mais curto, ocorre na Estenose mitral; Hipofonese da primeira bulha em foco mitral: ocorre quando há Insuficiência contrátil do Ventrículo esquerdo; hiperforese da primeira bulha em foco tricúspide: Tipo muscular – ocorre em Caso de cor pulmonar e, devido à Hipertrofia do Ventrículo direito e Tipo valvular – ocorre em Estenose tricúspide; hiperfonese da segunda bulha em foco aórtico: corresponde à Hipertensão arterial sistêmica e hiperfonese da segunda bulha em foco pulmonar: corresponde à Hipertensão pulmonar. Se forem auscultadas mais do que duas bulhas cardíacas, é necessário determinar se o som extra ocorre na Sístole ou na diástole, se é precoce ou tardio e se é agudo, como um estalido sistólico ou grave, como a terceira ou quarta bulha. Quando são auscultados dois sons no lugar da primeira bulha, freqüentemente é difícil diferenciar entre o desdobramento e o estalido de ejeção. A quarta bulha em geral é audível apenas no Ápice e freqüentemente na posição de Decúbito Lateral Esquerdo; é grave, associada com Distensão pré-sistólica palpável do Ventrículo esquerdo e atenuada pelo Aumento de Pressão sobre a campânula do estetoscópio. Raramente é ouvida na borda Inferior esquerda do esterno, onde o desdobramento da primeira bulha é detectado com maior facilidade. O estalido de ejeção geralmente é mais alto do que o segundo componente tricuspídeo de um desdobramento da primeira bulha, e com freqüência é audível na Base do coração, enquanto que o desdobramento da primeira bulha raramente pode ser auscultado nesta região.
Cliques mesossistólicos - esses sons estão associados mais freqüentemente ao Prolapso da Valva mitral ou raramente ao Prolapso da Valva tricúspide. Os sons são agudos e melhor auscultados com o Diafragma do estetoscópio, variando em timbre e intensidade, e algumas vezes são múltiplos. Os cliques mesossistólicos ocorrem durante a excursão máxima dos folhetos com Prolapso e cordoalha tendinosa alongada. Esses cliques são, algumas vezes, audíveis na Insuficiência aórtica severa.
Estalidos de Abertura – estes sons geralmente ocorrem com Valva mitral ou tricúspide estenosadas mas móveis e são semelhante aos sons de ejeção sistólicos produzidos pela Abertura da Valva Semilunar estenótica. Os estalidos de Abertura são agudos e melhor audíveis através do Diafragma do estetoscópico. Pode ser difícil diferenciar um estalido de Abertura do componente pulmonar da segunda bulha, ao exame clínico. No entanto, o primeiro se irradia mais amplamente e freqüentemente pode ser ouvido, tanto no Ápice quanto na Área aórtica; o componente pulmonar da segunda bulha geralmente altera seu relacionamento com o componente aórtico da segunda bulha durante a respiração, enquanto que um estalido de abertura, não. Finalmente, o intervalo entre o componente aórtico da segunda bulha e o estalido de Abertura em geral é mais longo (>40ms) do que o intervalo entre A2 – P2. Estalidos de Abertura antecedem a terceira bulha cardíaca e são mais agudos. Os estalidos de Abertura que se originam da Valva tricúspide freqüentemente aumentam de intensidade durante a inspiração.
Sopros - percepção auditiva na região precordial, nas imediações ou sobre os vasos, em qualquer Parte do organismo, de uma sensação acústica, semelhante àquela obtida quando se deixa sair o ar pela boca, sob certa pressão, mantendo os lábios entreabertos. Reconhecido o sopro, os seguintes Caracteres propedêuticos deverão ser obrigatoriamente pesquisados e descritos: tempo do Ciclo Cardíaco: holo, proto, Meso ou tele, sistólico ou diastólico; sede; irradiação ou propagação; a intensidade depende das condições de transmissibilidade do tórax, do grau de Estenose ou Insuficiência da velocidade da corrente circulatória sangüínea: fraco (+), médio (++), forte (+++), muito forte (++++); altura; timbre grave, corresponde à Estenose e, o agudo, à Insuficiência; variações com a posição, com respiração e com o exercício.
Os sopros sistólicos se dividem em: ejetivos, devido ao fluxo turbulento através de valvas estreitadas ou irregulares, e regurgitativos, devido à Insuficiência valvar. Os sopros de ejeção geralmente se tornam mais altos e de maior duração quanto maior a Obstrução ao fluxo. Em contraposição, os sopros regurgitativos tendem a ser mais altos com menor grau de Insuficiência e mais suave com regurgitação de grande volume. Os sopros de ejeção apresentam um Caráter crescendo-decrescendo. O crescendo se prolonga às custas da Estenose. O sopro de ejeção da Estenose aórtica em geral é melhor Ouvido no segundo Espaço intercostal à direita do Esterno. O som se irradia para a clavícula direita e ambos os lados do pescoço, podendo estar associado ao frêmito sistólico. Nos idosos algumas vezes é auscultado no Ápice Cardíaco e no pescoço, sendo vago ou inaudível na Área aórtica. O sopro de ejeção da miocardiopatia obstrutiva hipertrófica geralmente é melhor Ouvido na borda esternal esquerda Inferior e aumenta com a manobra de Valsalva e ao ficar de pé. Isto é devido ao reduzido volume de enchimento ventricular Esquerdo e, assim, maior aposição do folheto Anterior da Valva mitral em relação ao Septo hipertrofiado. Diferente da Estenose aórtica, este sopro geralmente não se irradia para o Pescoço. O sopro de ejeção da Estenose pulmonar é melhor Ouvido à esquerda do Esterno no segundo Espaço intercostal e não se irradia amplamente como o sopro aórtico. O sopro regurgitante da Insuficiência mitral é melhor Ouvido no Ápice do Coração com o Paciente na posição de Decúbito Lateral Esquerdo. Ele se irradia para a Axila esquerda, se variar de intensidade, tende a aumentar durante a Sístole. A regurgitação tricúspide é melhor ouvida na borda esternal esquerda inferior, sobre o xifóide, e algumas vezes ao longo do lobo médio do Fígado. É um sopro mais suave do que aquele da regurgitação mitral e, diferente deste último, aumenta com o volume de enchimento ventricular Direito durante a inspiração. Os sopros diastólicos são causados pela Estenose das valvas mitral ou tricúspide ou regurgitação das valvas aórtica ou pulmonar. A Estenose mitral produz um sopro diastólico Apical de baixa intensidade, melhor audível após exercício leve, com o Paciente em Decúbito Lateral Esquerdo. Este sopro é freqüentemente restrito ao local de Batimento do Ápice. Se o Paciente apresentar ritmo sinusal, ele se acentua com a Contração atrial, que aumenta o gradiente, produzindo uma acentuação pré-sistólica. O sopro da Estenose tricúspide está localizado no quarto e quinto Espaço intercostal à esquerda do Esterno e tem sua duração e intensidade aumentadas pelo exercício, inspiração, e ao sentar-se para frente, o que traz a região Anterior do Coração mais próximo à Parede torácica. O sopro mitral ou tricuspídeo devido a Tumor atrial ou Trombo pode variar com a alteração da postura e de um exame para o outro, devido à modificação na localização da massa intracardíaca. A regurgitação aórtica produz um sopro de grande intensidade, decrescendo ao longo da borda esternal esquerda e em direção ao Ápice. O sopro é mais curto se a Pressão diastólica ventricular esquerda estiver muito elevada, uma vez que as pressões diastólicas aórtica e ventricular esquerda se igualam no início da Diástole. Se o jato regurgitante da Insuficiência aórtica se impactar sobre o folheto Anterior mitral, também poderá produzir um sopro diastólico suave de baixa intensidade audível no ápice, o sopro de Austin-Flint. Este sopro em geral é meso-diastólico e deve ser diferenciado do sopro diastólico mais prolongado da Estenose mitral com sua acentuação pré-sistólica. A Insuficiência da Valva pulmonar produz um sopro diastólico em decrescendo, Superficial e de grande intensidade que se irradia para a borda esternal médio-direita, sendo mais alto ao longo do segundo Espaço intercostal Esquerdo na borda esternal. Em geral, é um sopro mais localizado que o da regurgitação aórtica. Se causado por regurgitação pulmonar funcional devido a estiramento do Anel da Valva pulmonar, como resultado de grave Hipertensão pulmonar na Ausência de alteração anatômica da Valva pulmonar, é referido como sopro de Gram Steell.
Ruídos adventícios - fenômenos acústicos de origem extra cardíaca como os atritos pericárdicos são audíveis nas pericardites.
Ausculta dinâmica - esta Técnica altera a dinâmica circulatória por meio de várias manobras fisiológicas e farmacológicas, determinando seus efeitos sobre as bulhas e os sopros. Utilizam-se mais freqüentemente a respiração, as Alterações posturais, a manobra de Valsalva, exercícios isométricos, agentes vaso-ativos como: nitrito de amila, metoxamina e, fenilefrina. Respiração - O desdobramento da segunda bulha pode ser melhor audível no Rebordo external Esquerdo quando o componente aórtico e pulmonar da segunda bulha encontram-se separados por mais de 0,02s. Durante a inspiração A2 torna-se mais suave pelo Aumento do volume dos Pulmões que se interpõem entre o Coração e a Parede torácica e o componente pulmonar da segunda bulha torna-se mais audível pelo Aumento do fluxo na Artéria pulmonar. Existem quatro tipos de desdobramento: Fisiológico – Ocorre durante a inspiração por Aumento do Retorno venoso ao Ventrículo direito e conseqüente retardo do componente pulmonar da segunda bulha. Persistente ou constante – Ocorre no Bloqueio de Ramo Direito onde o componente pulmonar da segunda bulha está retardado por demora na ativação elétrica do Ventrículo direito. É freqüente que se perceba intensificação durante as inspirações. Fixo – Ocorre na Comunicação interatrial onde o volume ejetado pelo Ventrículo direito é maior, em qualquer fase da dinâmica ventilatória, graças ao “shunt” da esquerda para a direita em câmaras atriais. Paradoxal – Percebido somente durante a expiração e ocorre em casos de Bloqueio de Ramo Esquerdo pois o componente aórtico da segunda bulha é retardado em razão da demora na ativação elétrica do Ventrículo esquerdo e é registrado após o componente pulmonar da segunda bulha. Com a inspiração, o componente pulmonar da segunda bulha fisiologicamente sofre um retardo e o desdobramento não ocorre. Terceira e quarta bulhas e sons ejetivos quando se originam do Ventrículo direito são caracteristicamente dimi
uídos durante a expiração e aumentados durante a inspiração, exibindo resposta oposta quando se originam do Ventrículo esquerdo. A Abertura da mitral pode ser mais suave durante a inspiração e mais audível na expiração enquanto o estalido de Abertura da tricúspide se comporta de maneira oposta. A inspiração diminui o som da Valva pulmonar por diminuir sua mobilidade. E sons pulmonares não valvares e aórticos não são influenciados por essa manobra. A respiração exerce alteração mais pronunciada nos sopros que se originam do lado Direito do que do Esquerdo do Coração. Durante a inspiração os sopros diastólicos da Estenose tricúspide e da Insuficiência pulmonar e os sopros sistólicos da Insuficiência tricúspide, Sinal de Carvallo, e da Estenose pulmonar estão acentuados. Durante a expiração pode haver acentuação do sopro diastólico da Estenose mitral, sistólico da Insuficiência mitral e Estenose aórtica. A redução inspiratória das dimensões do Ventrículo esquerdo em pacientes com Prolapso valvar mitral aumenta o clique e o sopro. A expiração tende a acentuar os sopros da Insuficiência aórtica. Alterações Posturais - A passagem da posição sentada ou Vertical para o Decúbito Horizontal aumenta o retorno venoso, que aumenta o volume de ejeção do Ventrículo direito (VD) e, depois de vários ciclos o do Ventrículo esquerdo (VE). As principais Alterações auscultatórias são o alargamento do desdobramento da segunda bulha e reforço da terceira e quarta bulhas do Ventrículo direito e, alguns ciclos mais tarde, a terceira e quarta bulhas do Ventrículo esquerdo. Os sopros sistólicos da Estenose pulmonar e aórtica, Insuficiência mitral e tricúspide, bem como os sopros funcionais se exacerbam. Por outro lado, como o volume diastólico final do Ventrículo esquerdo está aumentado, o sopro sistólico da miocardiopatia obstrutiva diminui e o clique e sopro do Prolapso valvar mitral se atrasam e, ou se atenuam. Levantar ou sentar rapidamente levam à diminuição do Retorno venoso e, conseqüentemente, ao efeito oposto, diminuindo o sopro ejetivo das valvas semiluneares e da Insuficiência das valvas atrioventriculares. A posição de cócoras ou com o Paciente agachado aumenta o Retorno venoso e a Resistência sistêmica simultaneamente. O volume de ejeção e a Pressão arterial aumentam, podendo levar a Bradicardia reflexa transitória. Aumenta as terceira e quarta bulhas de ambos os ventrículos. Os sopros sistólicos de Estenose pulmonar e aórtica e os diastólicos de Estenose mitral e tricúspide tornam-se mais audíveis, primeiro do lado Direito e depois Esquerdo. O sopro sistólico da Insuficiência aórtica acentua-se como conseqüência do Aumento do Refluxo aórtico. A combinação da Pressão arterial elevada e do Aumento do retorno venoso, aumenta as dimensões do Ventrículo esquerdo, portanto, diminui a Obstrução ao fluxo e a intensidade do sopro da miocardiopatia obstrutiva. Manobra de Valsalva - Consiste em uma expiração forçada contra a Glote ou soprando no Manômetro para manter um nível de 40mmHg por 10s. Isto pode reduzir o fluxo coronário portanto não deve ser usado na Insuficiência coronária. Na primeira fase de manobra ocorre Aumento da Pressão intratorácica, produzindo Aumento transitório do débito ventricular Esquerdo. Na segunda fase, a de esforço, o Retorno venoso fica menor, diminuindo o enchimento das câmaras direitas e esquerdas, bem como o volume de ejeção; assim os sopros sistólicos de Estenose pulmonar e aórtica, de Insuficiência mitral e tricúspide, assim como os diastólicos da Insuficiência aórtica e pulmonar, estenoses tricúspide e mitral tornam-se menos audíveis. Os sopros da miocardiopatia se tornam mais audíveis e do Prolapso iniciam-se mais precocemente. Durante a terceira fase com a liberação da manobra os componentes aórtico e pulmonar normalmente se tornam mais desdobrados, terceira e quarta bulhas se exacerbam transitoriamente e, na quarta fase a Pressão arterial sistêmica normalmente se eleva e ocorre Bradicardia reflexa. Contrações ventriculares pós extra Sístole – Durante a pausa ocorre Aumento do enchimento ventricular e da contratilidade miocárdica. Os sopros sistólicos da Estenose aórtica e pulmonar e da miocardiopatia obstrutiva estão aumentados enquanto o sopro sistólico da Insuficiência mitral não se altera. O sopro sistólico da Insuficiência tricúspide torna-se mais audível. O clique e o sopro do Prolapso valvar mitral (PVM) se retardam. Exercício isométrico – Leva ao Aumento significativo da Resistência Vascular sistêmica, Pressão arterial, freqüência cardíaca, débito cardíaco, Pressão de enchimento do Ventrículo esquerdo e Aumento das dimensões cardíacas. Isso leva a: acentuam-se terceira e quarta bulhas originadas no Coração Esquerdo; sopro sistólico da Estenose aórtica diminui como conseqüência de redução do gradiente pressórico; sopro sistólico da Insuficiência mitral e o diastólico da Insuficiência aórtica aumentam; sopro diastólico da Estenose mitral fica mais audível e o sopro sistólico de miocardiopatia obstrutiva e o clique e o sopro do Prolapso valvar mitral se atrasam. Agentes farmacológicos – Estímulos farmacológicos são utilizados na ativação dos sinais apresentados ao exame especializado: nitrito de amila – produz vasodilatação acentuada, redução da Pressão arterial e depois Taquicardia acompanhada de Aumento do volume de ejeção e do Retorno venoso. Os estalidos de Abertura mitral e tricúspide tornam-se mais audíveis e o componente aórtico da segunda bulha diminui. A terceira bulha torna-se mais evidente. Os sopros sistólicos de Estenose aórtica e pulmonar, miocardiopatia, Insuficiência tricúspide e os funcionais se tornam mais acentuados. O Aumento do débito Cardíaco torna os sopros diastólicos de Estenose mitral e tricúspide, Insuficiência pulmonar e tricúspide mais audíveis. Metoxamina e fenilefrina – aumentam a Pressão arterial e exercem efeito oposto ao nitrito de amila. Kerstin Werner