Acrocianose

(CID10 – I73.8) F. gr. ákron, extremidade + gr. Kyanos, azul.
Arteriopatia funcional caracterizada por cianose, Hipotermia persistente e dolorosa, acompanhada de Hiperidrose das extremidades dos membros. Doença benigna e bem tolerada pelos pacientes.
A Etiologia é desconhecida, porém, há nítida correlação entre certos fatores que podem ser considerados como desencadeantes e também como agravantes. Entre eles, o que ocupa o primeiro lugar, é o frio e, o segundo, o emocional, geralmente vinculado a jovens com extrema labilidade emocional. Outro fator é o Endócrino. Existe associação entre Acrocianose e perturbações endócrinas. É mais freqüente em mulheres com a problemática endocrinológica mais complexa. Há ainda, em algumas famílias, o aparecimento de vários casos como que a sugerir a existência de algum fator hereditário a complicar o entendimento do problema.
Patologia - tratando-se de problema funcional, dificilmente encontram-se Alterações orgânicas. Entretanto, com o decorrer do tempo e secundariamente, aparece espessamento da camada média das arteriolas da pele, bem como Aumento do número e dimensão dos capilares da Área cardíaca.
A fisiopatologia da acrocianose, embora desconhecida, parece permitir interpretá-la como sendo uma Sensibilidade local ao frio, tendo como decorrência o Aumento do tono arteriolar e subseqüente Dilatação dos capilares e vênulas.
A evolução natural da acrocianose, inicialmente, é insidiosa e tem suas primeiras manifestações nos dias mais frios do inverno. A cada ano, novamente na época do frio, seu quadro vai se agravando e tornando-se mais duradouro.
A coloração azulada das mãos e pés não é homogênea e aparecem manchas polidas alternadas com avermelhadas. Com o decorrer do tempo, a manifestação da coloração azulada perdura até mesmo durante períodos de calor, permanecendo as palmas das mãos frias e úmidas. O Paciente refere freqüentemente a sensação de peso ou de plenitude nas mãos e Dedos. O exame físico não mostra Edema nem alteração trófica e sim Sudorese que, em alguns casos, é profusa. O mesmo ocorre com os pés. Dificilmente são observadas Alterações tróficas nas regiões afetadas.
Repercussão social e no Trabalho - Não há relação direta de Causa e efeito entre a Doença e o Trabalho. Há grande tendência em querer atribuir ao Trabalho a Causa da Doença. O Nexo de Causa e efeito torna-se difícil de ser estabelecido quando se considera a Afecção nos pés. A Sudorese das mãos dificulta o Trabalho.
Conduta - Tratando-se de Doença de Causa desconhecida, não é possível o Tratamento etiológica. Clinicamente, o melhor a fazer é proteger o Paciente do frio, de traumatismos e minimizar a interferência emocional. Tranqüilizantes e vasodilatadores devem ser tomados. Essa indicação pode ser restringida aos períodos de frio. Casos extremos, porém muito raros, podem ser tratados cirurgicamente pela Simpatectomia com resultados satisfatórios, pelo menos no que diz respeito à Sudorese.
___ e Acroparestesia relacionadas com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 9.X – Ministério da Previdência e Assistência Social) Acrocianose é uma Afecção caracterizada por Cianose persistente da Pele das mãos e, menos comumente, dos pés, associada a uma diminuição na Temperatura da Pele. Acroparestesia é a Parestesia limitada às extremidades do Corpo e que pode acompanhar os casos de Acrocianose secundária. O Diagnóstico geralmente é clínico deve ser diferenciado da Síndrome de Raynaud, da Obstrução arterial e da Cianose sistêmica. Na Síndrome de Raynaud as Alterações de coloração da Pele são episódicas, há palidez, o acometimento é limitado aos Dedos e a Pele é seca. A Acrocianose raramente produz Alterações tróficas e ulcerações. A Cianose secundária à Obstrução arterial é afastada pela presença de pulsos normais e de acometimento bilateral e simétrico. A Cianose sistêmica é afastada pela Ausência de saturação arterial de O2 reduzida e pela melhora em um Ambiente quente ou com elevação do Membro acometido. Nos casos causados por exposição ao cloreto de vinila, o Radiografia pode mostrar acroosteólise associada.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – Como Afecção primária, a Acrocianose é muito mais comum em mulheres do que em homens. A Doença surge geralmente em adultos jovens ou pessoas de MEIA Idade. A alta Incidência desta Afecção em pacientes com distúrbios psiquiátricos tem significado desconhecido. Como afecções secundárias, Acrocianose e Acroparestesia podem estar presentes em algumas profissões com Prevalência aumentada. A Acrocianose primária é uma Patologia de Causa desconhecida. O achado é uma vasoconstrição arteriolar (que Causa uma redução de fluxo explicando a Cianose e Temperatura reduzida da pele), acompanhada de Dilatação venosa secundária. Acrocianose e Acroparestesia secundária pode ser reconhecida em trabalhadores expostos a pequenos traumatismos repetitivos, a Vibrações localizadas, em trabalhadores expostos ao cloreto de vinila e em trabalhos em baixas temperaturas. O mecanismo nestes casos é uma Lesão Vascular e/ou neural provocada por Trauma ou por efeito Tóxico direto ou por congelação. Os pacientes com Acrocianose possuem uma coloração cianótica persistente nas mãos e, menos comumente, os pés são afetados. Em alguns casos a Cianose estende-se para porções proximais dos membros. O acometimento geralmente é bilateral e simétrico. A Pele é fria e úmida e, geralmente, não há Palidez. A coloração azulada intensifica-se com a exposição ao frio e converte-se para uma coloração violácea ou avermelhada com a exposição ao Calor. A Parestesia de extremidades pode estar presente, principalmente nos casos secundários. Geralmente não existem outros sintomas associados. Nos casos causados por exposição ao cloreto de vinila, é comum a associação com a acroosteólise.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “acrocianose e acroparestesia”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Havendo sobrevida, e completado o Tratamento que inclui a Reabilitação do desempenho cardiovascular e físico, haverá, eventualmente, alguma Seqüela residual de Disfunção ou Deficiência produzida pela doença, por seu tratamento, ou por suas Complicações. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças cardio-vasculares, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o Sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.