Difteria

(ref. Guia de Vigilância Epidemiológica) Doença transmissível aguda, toxi-infecciosa, causada por Bacilo toxicogênico que se aloja freqüentemente nas amígdalas, na faringe, na laringe, no nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na Pele. É caracterizada por placas pseudomembranosas. Também é conhecida pela denominação de Crupe. Embora seja uma Patologia passível de controle, ainda constitui-se problema de Saúde pública no Brasil em virtude das baixas coberturas vacinais. Apesar disso, observa-se um decréscimo do número de casos, em Função do uso da vacinação antidiftérica.
Agente Etiológico: o Agente etiológico da Difteria é um Bacilo gram-positivo, denominado Corynebacterium diphtheriae, Produtor da Toxina diftérica.
Reservatório: é o próprio doente ou portador, sendo esse último mais importante na disseminação do bacilo, pela sua maior freqüência na comunidade e por ser assintomático.
Modo de Transmissão: o Corynebacterium diphtheriae é um Bacilo que se transmite por Contágio direto com doentes ou portadores através das secreções de Rinofaringe. A Transmissão indireta, através de objetos recentemente contaminados pelas secreções de Orofaringe ou de lesões em outras localizações, também pode ocorrer, embora menos freqüentemente.
Período de Incubação: em geral de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.
Período de Transmissibilidade: em média até 2 semanas após o início da Doença. A antibioticoterapia adequada erradica o Bacilo diftérico da orofaringe, 24-48 horas após a sua introdução na maioria dos casos. O Portador é extremamente importante na disseminação da Difteria e pode eliminar o Bacilo por 6 meses ou mais.
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade é geral. A Imunidade pode ser naturalmente adquirida pela passagem de anticorpos maternos via transplacentária nos primeiros meses de vida do bebê, ou também através de infecções inaparentes atípicas que conferem em diferentes graus, dependendo da maior ou menor exposição dos indivíduos. A Imunidade também pode ser ativa, adquirida através da vacinação com toxóide diftérico. A proteção conferida pelo Soro Anti-Diftérico (SAD) é temporária e de curta duração (em média duas semanas).A Doença normalmente não confere Imunidade permanente, devendo o doente continuar seu esquema de vacinação após alta hospitalar.
Distribuição, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: a Difteria ocorre durante o ano todo, observando-se um Aumento da sua Incidência nos meses frios (outono e inverno), devido principalmente à aglomeração em ambientes fechados que facilitam a Transmissão do Bacilo e quando são mais comuns as infecções respiratórias. Contudo, essa diferença não é significativa para as regiões que não apresentam grandes oscilações sazonais de Temperatura ou onde a população mantém alto Índice de aglomeração durante todo o ano. Ela pode afetar todas as pessoas não imunizadas, de qualquer idade, raça ou Sexo.
O grupo etário que apresenta maior coeficiente de Incidência é o das crianças na Idade pré-escolar, quando não imunizadas previamente com esquema básico da Vacina DPT. Em situações nas quais as coberturas vacinais com DPT são acima de 80% em crianças, pode haver Deslocamento da Incidência para outras faixas etárias em pessoas não vacinadas.
A Difteria continua sendo uma Doença infecciosa de importância nos países do Terceiro Mundo. Porém, onde a imunização antidiftérica é feita de maneira sistemática, atingindo mais de 80% da população suscetível, é rara. Não existe um nítido padrão de distribuição espacial, sendo mais freqüente em áreas com baixas condições sócio-econômicas e sanitárias, onde a Promiscuidade é maior e a cobertura vacinal é baixa, não promovendo impacto na Doença. O número de casos de Difteria notificados, no Brasil, vem decrescendo progressivamente desde 1977, certamente em decorrência do Aumento da utilização da Vacina DPT. A Incidência ainda é, contudo, elevada, com cerca de 300 casos confirmados por ano. Apresenta surtos epidêmicos de graus e duração variáveis. Em relação à letalidade, vem variando desde 1980, com elevações e diminuições no decorrer dos anos. Atualmente a Taxa de letalidade se encontra, no Brasil, em torno de 8,4%.
A letalidade esperada varia de 5 a 10%, atingindo 20% em certas situações. Taxas fora desses limites indicam a necessidade de reavaliar a Notificação e subnotificação de casos, critérios diagnósticos e condições de Tratamento.
Aspectos Clínicos: Descrição: a manifestação clínica típica é a presença de placas pseudomembranosas branco-acinzentadas, que se instalam nas amígdalas e invadem estruturas vizinhas. Essas placas podem se localizar na faringe, Laringe e fossas nasais, sendo menos freqüentemente observada na conjuntiva, na pele, no Conduto auditivo, na vulva, no Pênis (pós-circuncisão) e no Cordão Umbilical. Clinicamente a Doença se manifesta por Comprometimento do Estado geral do paciente, que pode apresentar-se prostrado e pálido; a Dor de garganta é discreta, independentemente da localização ou quantidade de placas existentes, e a Febre normalmente não é muito elevada, variando entre 37,5 a 38,5° Celsius, embora temperaturas mais altas não afastem o Diagnóstico. Nos casos mais graves, há intenso Edema do pescoço, com grande Aumento dos gânglios Linfáticos dessa Área (pescoço taurino) e Edema periganglionar nas cadeias cervicais e submandibulares.
Dependendo do tamanho e localização da Placa pseudomembranosa, pode ocorrer Asfixia mecânica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata Traqueostomia para evitar a Morte.
O quadro clínico produzido pelo Bacilo não-toxigênico também determina a formação de placas características, embora não se observe sinais de Toxemia ou a ocorrência de complicações, como na Difteria. No entanto, as infecções causadas pelos bacilos não-toxigênicos têm importância epidemiológica por disseminar o Corynebacterium diphtheriae.
Formas Clínicas: Angina Diftérica: é a Forma clínica mais comum. Inicialmente se observa um discreto Aumento de volume das amígdalas, além da Hiperemia de toda a Faringe. Em seguida ocorre a formação das pseudomembranas aderentes e invasivas. Essas placas se estendem pelas amígdalas recobrindo-as, e freqüentemente invadem as estruturas vizinhas, podendo ser observadas nos pilares anteriores, úvula, Palato mole e retrofaringe. O Estado geral do Paciente agrava-se com a evolução da doença, em virtude da progressão das pseudomembranas e da absorção cada vez maior de Toxina. Rinite diftérica: é mais freqüente em lactentes, sendo, na maioria das vezes, concomitante à Angina diftérica. Desde o início observa-se Secreção nasal serossanguinolenta, geralmente unilateral ou bilateral, que provoca lesões nas bordas do nariz e do Lábio Superior. Laringite Diftérica: na maioria dos casos a Doença se inicia na região da orofaringe, progredindo até a Laringe. É uma Forma bastante comum no Brasil. Os sintomas iniciais, além dos que são vistos na Faringe diftérica, são: tosse, rouquidão, disfonia, Dificuldade respiratória progressiva, podendo evoluir para Insuficiência respiratória aguda. Em casos raros pode haver Comprometimento isolado da laringe, o que dificulta o Diagnóstico. Difteria Hipertóxica (Difteria Maligna):assim são denominados os casos graves, intensamente tóxicos que, desde o início, apresentam importante Comprometimento do Estado geral. Observa-se a presença de placas de aspecto necrótico que ultrapassam os limites das amígdalas, comprometendo as estruturas vizinhas. Há um Aumento importante do volume dos gânglios da cadeia cervical e Edema periganglionar pouco doloroso à palpação, caracterizando o Pescoço taurino. Outras Localizações (mais raras): Conjuntiva ocular, pele, ouvidos, vulvovaginal.
Complicações: as Complicações podem ocorrer desde o início da Doença até, na maioria dos casos, a sexta ou oitava semana, quando os sintomas iniciais já desapareceram. Seu estabelecimento pode estar relacionado com: localização e extensão da membrana; quantidade de Toxina absorvida; Estado imunitário do Paciente; demora no Diagnóstico e início do Tratamento. Complicações Miocárdicas: é a complicação responsável pelo maior número de óbitos a partir da 2ª semana da Doença. É decorrente da ação direta da Toxina no miocárdio, ou ainda, por Intoxicação do Sistema de Condução Cardíaco. Os sinais e sintomas mais freqüentemente encontrados são: alteração de freqüência e ritmo, Hipofonese de bulhas, Hepatomegalia dolorosa, aparecimento de sopro e sinais de I.C.C. As Alterações eletrocardiográficas mais encontradas são: alteração de repolarização, extrasistolias, Taquicardia ou bradicardia, Distúrbio de Condução A-V e corrente de Lesão. Complicações Neurológicas: são Alterações transitórias, decorrentes da ação da exotoxina no Sistema nervoso periférico, ocasionando as neurites periféricas. A Forma mais comum e mais característica é a Paralisia do véu do palato, ocasionando voz analasada, engasgos, regurgitação de alimentos pelo nariz e Desvio unilateral da Úvula. Pode ocorrer bronco-aspiração. Pode-se observar Paresia ou Paralisia bilateral e simétrica das extremidades, com Hiporreflexia. Geralmente são tardias, ocorrendo entre a segunda e a sexta semana de evolução, mas podem aparecer alguns meses depois. Também pode ocorrer Paralisia do diafragma, geralmente tardia, causando Insuficiência respiratória. A Paralisia dos músculos oculares determinando diplopia, estrabismo, etc, também pode ser observada. Complicações Renais: pode-se detectar a presença de albuminúria em diferentes proporções, de acordo com a gravidade do Caso. Na Difteria grave, pode se instalar uma Nefropatia tóxica com importantes Alterações metabólicas e, mais raramente, Insuficiência renal aguda. Geralmente, quando há miocardite, pode ocorrer também Insuficiência renal grave.
Prognóstico: o prognóstico depende do Estado imunitário do paciente, da precocidade do Diagnóstico e da instituição do Tratamento. Em geral, a Difteria é uma Doença grave que necessita de Assistência médico-hospitalar imediata. Os fatores associados ao mau prognóstico são: tempo da Doença sem instituição de Tratamento (pior se acima de três dias); presença de Edema periganglionar; presença de manifestações hemorrágicas; placas extensas na Orofaringe; Miocardite precoce; e presença de Insuficiência renal.
Notificação compulsória (Fundação Nacional de Saúde).
(ref. CID10) Difteria, (A36)
Difteria amigdaliana, (A36.0)
Difteria cutânea, (A36.3)
Difteria faringea, (A36.0)
___ laríngea, (A36.2) Infecção que produz Afonia e Obstrução respiratória.
Difteria não especificada, (A36.9)
Difteria nasofaríngea, (A36.1)
Polineuropatia que ocorre em difteria, (G63.0 e A36.8)
Portador de difteria, (Z22.2)
Transtornos renais túbulo-intersticiais na difteria, (N16.0 e A36.8).