Tremor, outras formas especificadas relacionadas com o trabalho

(ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 6.III – Ministério da Previdência e Assistência Social) Tremores são movimentos oscilatórios, rítmicos, resultantes de contrações alternadas de grupos musculares antagônicos ou de contrações simultâneas de grupos musculares agonistas e antagonistas. De Forma simplificada, os tremores podem ser classificados clinicamente em: tremores de repouso, como no Parkinsonismo; tremores de ação e posturais, idiopáticos ou Tremor essencial; e os tremores de intenção, de origem cerebelar. Na Intoxicação por Mercúrio as Complicações neurológicas se manifestam comumente através de tremores de ação e posturais. Pode ser observado, ainda, o chamado tremor circumoral (em volta dos lábios), semelhante àquele encontrado na Sífilis terciária; o tremor da Língua e tremor postural dos membros, que piora com a movimentação voluntária. Tremores também podem ser observados após exposição a brometo de metila quando se comportam mais comumente como tremores posturais que pioram com a movimentação. O Diagnóstico de tremor secundário à Intoxicação por Mercúrio ou brometo de metila é feito correlacionando os achados clínicos de tremor postural que piora com o movimento voluntário com a História de exposição ocupacional ao Agente Tóxico. O Tremor essencial possui características semelhantes àquele causado pelo mercúrio, porém o primeiro possui Caráter familiar, ao passo que o segundo apresenta-se com outros sinais e sintomas neuropsiquiátricos associados ao Mercúrio. O tremor decorrente da Intoxicação pelo Mercúrio pode se sobrepor ao tremor essencial, agravando-o. Na História de exposição aos agentes tóxicos citados, as manifestações clínicas podem aparecer até anos após o término da exposição (no Caso do mercúrio) e podem estar associados a sintomas neuropsiquiátricos atribuíveis ao Mercúrio. A Dosagem de Mercúrio urinário (normal<20g/L; sintomático>300g/L) e a Análise do cabelo (usado para Avaliação da exposição crônica) onde valores >400 a 500g/mg são associados com neurotoxidade, podem contribuir para o Diagnóstico. A Dosagem sérica de brometo de metila (Valor Normal < 100mg/dl); se o resultado for maior que 300mg/dl indica Intoxicação grave com Risco de vida, mesmo fora da fase aguda.
Em trabalhadores expostos a produtos Químicos neurotóxicos, principalmente o brometo de metila, o Mercúrio e seus compostos, o tetracloetano e outros solventes orgânicos halogenados, o tremor essencial, com as caracteristicas acima descritas, e excluídas outras causas não ocupacionais, deve ser considerada como Doença relacionada com o Trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, “doença profissional”, em que o “trabalho” ou a “ocupação” constituem Causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com as características descritas, ocorresse.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “outras formas especificadas de tremor”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do Sistema nervoso, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o Sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Assim, os indicadores e parâmetros gerais privilegiados no Sistema da AMA, definem nove categorias de Disfunção ou Deficiência resultantes de distúrbios do cérebro, a saber: distúrbios da Consciência e da Atenção; Afasia ou distúrbios da Comunicação; Estado mental e anormalidades das funções de integração; distúrbios emocionais ou comportamentais; tipos especiais de preocupação ou Obsessão; anormalidades senssoriais ou motoras importantes; distúrbios dos movimentos; distúrbios neurológicos episódicos; distúrbios do Sono. Segundo os critérios da AMA, publicados em seus Guides, um Paciente pode ter mais de um dos tipos de Disfunção ou Deficiência acima listados. As mais graves das primeiras cinco categorias de Disfunção ou Deficiência deveriam ser utilizadas para retratar o Estado de Disfunção cerebral. Uma Disfunção situada entre as quatro últimas categorias da lista acima pode ser combinada com a mais grave das cinco primeiras, o que irá representar a estimativa da Disfunção cerebral total. Na Avaliação da disfunção, o médico deveria valorizar especialmente a presença ou Ausência de afasia, porque a Comunicação é altamente significativa para a Avaliação do Estado de Saúde mental do Paciente. No Caso da Ataxia cerebelar, do parkisonismo secundário, do tremor e dos transtornos extra-piramidais do movimento, nem os Guides da AMA nem o Baremo Internacional de Invalidezes estabelecem indicadores de Disfunção ou Deficiência quantificáveis. Outrossim, no Baremo Internacional, apenas a Doença de Parkinson é valorizada, assim como o parkisonismo pós-traumático (pós-acidente do trabalho) ou o parkisonismo secundário aos microtraumas, como o “parkisonismo dos boxeadores”. Os quadros causados pelo mercúrio, pelo Manganês e por outros neurotóxicos centrais, de natureza ocupacional, não são enfocados especificamente, obrigando a que se utilizem apenas os indicadores gerais, ou seja, a lista das nove deficiências ou difunções. Para o parkisonismo é proposta uma hierarquização das deficiências ou disfunções da postura e da Marcha.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.