Prontuário Médico
Expressão introduzida entre nós pela Profa. Dra. Lourdes de Freitas Carvalho, quando retornou dos Estados Unidos da América do Norte, onde fora estudar Sistema de Arquivo e Classificação das Observações Médicas. Introduzida inicialmente no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, foi adotada pela Previdência e assim tornou-se nacional. Prontuário Médico é o registro feito pelo médico de todos os comemorativos do Paciente. É fundamental, para que se tenha a convicção de uma Assistência ao doente, que haja, bem elaborado, um registro sistemático de seus comemorativos. Elaborei quando Presidente da Comissão Diretora do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, com os Drs. Mânlio Speranzini, Eugênio A.B.Ferreira, Milton Maretti, Lourdes de Freitas Carvalho e Mário Ramos de Oliveira, o Roteiro do Prontuário Médico para aquele Hospital e transcrevo-o com o aprimoramento da versão que publiquei no livro Residente de Cirurgia, vencedor do Prêmio Jabuti - 93 na categoria de o melhor em Ciências Naturais e Medicina, escrito pelos Drs. Joamel Bruno de Mello e Pedro Nahas, Assistente Editorial Marisa Campos Moraes Amato e mais 196 colaboradores, editado pela Livraria Roca Ltda.
O Roteiro possibilita ao médico fazer o registro sistematizado e completo de seus casos.
Modelo''' – 1. Anamnese – A) Identificação: Nome - Idade - Sexo - Estado Civil - Nacionalidade - Procedência - Naturalidade - Data de Entrada – Hora;
B) Queixa e Duração (QD): registrar os principais sintomas e sua duração que motivaram a consulta. Início do Trabalho de Parto;
C) História Pregressa da Moléstia Atual (HPMA): relatar pormenorizadamente os sintomas relacionados ou aparelhos doentes, sua evolução cronológica até o momento da consulta, dados obtidos, o quanto possível, por Anamnese passiva. Investigar a influência da Doença atual sobre o Estado somatopsíquico do doente;
D) Interrogatório sobre os Diferentes Aparelhos (ISDA): é a Anamnese ativa das Alterações dos outros Órgãos e aparelhos em Face da moléstia atual.
1- Cabeça - Traumatismo, cefaléias, tontura e vertigens. a) Olhos - Acuidade visual, diplopias, inflamações, Edema palpebral, escotomas; b) Orelhas - surdez, zumbido, corrimento e dor; c) Nariz - obstruções, epistaxe, inflamações e corrimentos; d) Boca e Faringe - inflamações, ulcerações, dor à deglutição e perturbações da voz; e) Gengivas e Dentes - dor, falhas, próteses, raízes e fragmentos.
2- Cardiorespiratório - Dispnéia (contínua, de esforço, paroxística, rítmica, arrítmica), edema, tosse, expectoração, hemoptises, Vômica e Asma.
3- Gastrintestinal - Apetite, disfagia, Pirose retroesternal, digestão, dores, regurgitação, vômitos, náuseas, eructações, hematêmese, melena, enterorragia, prisão de ventre, Diarréia (tenesmo, puxo, aspecto das fezes, número de evacuações diárias), flatulência e Icterícia.
4 - Geniturinário - Cor da urina, disúria, poliúria, polaquiúra, anúria, Incontinência aos esforços, cólicas renais, eliminou Cálculo (tamanho e aspecto), corrimento genital (mucoso, esbranquiçado, purulento, hemorrágico), Mastodinia e descarga papilar (leitoso, hemorrágico).
5 - Neuromuscular - Memória, insônia, modificações do psiquismo, tremores, ataques convulsivos, paralisias e sensações parestésicas.
6 - Vascular - Claudicação e edemas.
E) Antecedentes Pessoais (AP): 1 - Antecedentes fisiológicos - Condições de nascimento, primeira infância, puberdade, hábitos alimentares, trabalho, Repouso. Uso de fumo, álcool, tóxicos. a) Antecedentes menstruais: Menarca. Ciclo menstrual (CM= duração/1 intervalo), qualidade, Cólica. Alterações do Ciclo. Data da última Menstruação. Menopausa. b) Antecedentes sexuais: início da vida sexual, Anticoncepção (especificar o método). Dispareunia, sinusiorragia. Prevenção de Câncer ginecológico. Impotência masculina. c) Antecedentes obstétricos: Idade do primeiro parto, número de gestações e de partos (normais, fórcipes Idade do primeiro paridade e cesáreas), abortos (curetagens), Prenhez ectópica. Evolução das gestações, partos, puerpérios e lactações. Recém-nascidos: nativivos, natimortos, neomortos, malformados; pesos.
2 - Hábitos e condições de moradia - Uso de fumo, álcool, tóxicos. Tipo de Habitação.
3 - Antecedentes mórbidos - Doenças peculiares à Infância (sarampo, coqueluche, difteria, parotidite, escarlatina, amigdalite, Febre reumática), passado alérgico: reação a drogas (citá-las), Asma brônquica, Urticária; passado venéreo (blenorragia, cancros venéreos com seus Caracteres únicos, múltiplos, com um ou sem adenite, secundarismo luético), Hipertensão arterial, diabetes, flebites; doenças pulmonares (tuberculose, bronquite, pleuris). Doenças gastrintestinais (disenterias, verminoses, Cólica biliar), maleita, Doença de Chagas, esquistossomíase. Intervenções cirúrgicas, acidentes.
F) Antecedentes Hereditários e Familiares (AHF): 1. Anamnese - Causa da Morte dos pais, irmãos, parentes mais próximos. Investigar diabetes, hipertensão, tumores, sífilis, Tuberculose e moléstias mentais dos familiares. Condições de Saúde do cônjuge e filhos.
2. Exame Físico Geral - Temperatura. Pulso. Pressão arterial nos quatro membros. Peso. Altura. Respiração. Tipo morfológico. Aspecto geral relacionado ao Fácies. Estado de Nutrição e condições psíquicas. Atitude no leito e Decúbito. Condições do tegumento verificando a coloração, escoriações, palidez, icterícia, aranhas vasculares (spiders). Púrpura, petéquias, cianose, umidade da pele, elasticidade, Circulação venosa colateral. Anexos da Pele - Pêlos; distribuição e desenvolvimento conforme o sexo, alopecias; unhas: cor, forma, aspecto. Mucosas visíveis: coloração. Panículo adiposo: desenvolvimento, ausência, acúmulos localizados, Edema. Sistema ganglionar: sede, número, forma, tamanho, mobilidade, cor, trajetos fistulosos. Musculatura: tonicidade, força muscular, atrofias. Exame geral do esqueleto, verificando Deformidade e dor perióstica (esternalgia e tibialgia). Marcha normal, escarvante, atáxica.
3. Exame Físico Especial – Cabeça - 1. Crânio - Simetria, pontos dolorosos, exostoses. 2. Face: a) Olhos: fotofobia, Estado das Pálpebras. Edema. Exoftalmia e enoftalmina, Nistagmo. Conjuntivas (hemorragia, petéquias, icterícia, anemia). Pupilas: isocoria, anisocoria, reflexos à luz, de Acomodação e consensual. b) Orelhas: dor, corrimento, Acuidade auditiva. c) Nariz: corrimentos, obstruções - Desvio de Septo. d) Seios paranasais: seios frontais, maxilares e mastóideos, dor à Pressão. e) Boca e Garganta: Lábio (lesões dermatológicas). Gengivas: inflamações, ulcerações, pigmentação, piorréia. Dentes: número, falhas, cáries, raízes infectadas. Língua: Mucosa - cor, papilas, saburra, placas mucosas. Hálito: Halitose amoniacal, cetônica, hepática. Faringe: Exsudato. Amígdalas: tamanho, hiperemia, pontos inflamatórios. Adenóides.
Pescoço - Forma, relevos musculares, edema, rigidez de Nuca (sinais de Kernig e Brudzinski). Pulsações venosas e arteriais. Estase Jugular. Pulso venoso e suas Alterações. Tireóides: forma, volume, consistência. Palpação da Aorta na Fúrcula esternal. Sinal de Oliver - Cardarelli.
Tórax – 1. Aparelho respiratório: - (Inspeção, palpação e ausculta). a) Inspeção estática: Forma do Tórax. Abaulamentos e retrações. Pele - cicatrizes, pêlos, Circulação venosa colateral. Tecido celular subcutâneo - desenvolvimento, edema, Enfisema subcutâneo. Musculatura: desenvolvimento, atrofias. Descrição comparativa das regiões simétricas de ambos os hemitóraces nas faces anterior, Posterior e laterais. b) Inspeção dinâmica: Tipo respiratório - costal superior, toracoabdominal, inversão dos tipos. Respiração: freqüência, ritmo (normal, Cheyne-Stokes, Kussmaul) cornagem, tiragem, abaulamento respiratório, generalizado e localizado (sinal de Lemos Torres). Fenômeno de Litten: presença bi ou unilateral, extensão ou Ausência. c) Palpação: expansão respiratória das bases e dos ápices pulmonares. Frêmitos: toracovocal, brônquico e pleural. Elasticidade torácica. d) Percussão: topográfica ou limitante: determinação das margens pulmonares inferiores e sua mobilidade. Comparativa ou simétrica: fazer a Percussão comparativa de regiões simétricas de ambos os hemitóraces. Percussão da coluna Dorsal - Sinal de Signorelli. e) Ausculta: deve ser feita em todos os campos pulmonares, verificando: murmúrio vesicular, respiração broncovesicular; sopros: brônquico, tubário, pleurítico; ruídos adventícios: Estertores (úmidos e secos), Atrito pleural. Ausculta da voz: broncofonia, pectorilóquia, fônica e afônica, egofonia, anforofonia. Sinal da moeda. Sucussão hipocrática.
2. Aparelho cardiocirculatório - (Inspeção, palpação, Percussão e ausculta). a) Inspeção e palpação: Deformidade do Precórdio. Abaulamentose retrações. Choque da ponta, sede, intensidade, forma, extensão, ritmo, mobilidade nos diferentes decúbitos. Pulsações anômalas do Precórdio e Epigástrio: sede, intensidade, tempo da Revolução cardíaca. Frêmitos e atritos pericárdios. Choque valvular palpável. b) Percussão: delimitação da Área e pedículo da Base. c) Ausculta: estudo das bulhas cardíacas nos diferentes focos, verificando: intensidade, altura, timbre, ritmo e desdobramentos. Ritmo de galope: sede, tempo de Revolução cardíaca. Sopros: sede, tempo, intensidade, propagação, timbre, altura. Atrito Pericárdio. A ausculta deverá ser feita sempre em Decúbito dorsal, Lateral esquerdo, sentado e de pé.
3. Mamas - a) Inspeção (estática e dinâmica): simetria, volume (hipertrófica, hipodesenvolvida, pendentes, atróficas). Contornos (regular ou não, retrações). Pele: eritema, rede de Haller, Hiperpigmentação da aréola, Aréola secundária, cicatrizes cirúrgicas (mastectomia), ulcerações, necrose, peau d'orange. Papila: simetria, invaginada, ulceração, descamação, descarga papilar (leitosa. serossangüínea, sangüínea). b) Palpação: consistência, áreas de consistência aumentada; Tumor: localização (quadrante), volume, consistência, mobilidade, Aderência à pele, plano muscular. Sinais flogísticos. Papila: consistência Normal ou endurecida, invertida, Tumor. Expressão: descarga papilar (caracteres). Axila e região supraclavicular: linfonodos palpáveis ou não; número, volume, aderidos entre si, com a pele, com planos profundos. Móveis. Linha mamária (mamas acessórias).
Abdome – 1. Inspeção - Forma variável conforme o sexo, Idade e o Tipo morfológico. Variações patológicas: globoso, escavado, pendular. Simetria. Assimetria. Hépato e/ou Esplenomegalia. Tumores (sólidos, líquidos e gasosos). Peristaltismo visível, Gástrico e intestinal. Pele e Tecido celular subcutâneo: edema, Circulação colateral, cicatrizes cirúrgicas ou não, vibrices, Cicatriz umbilical, hérnias. Pulsações anômalas do Epigástrio (aorta, coração, Pulso hepático). 2. Palpação - a) Superficial: dor generalizada ou localizada, Estado da musculatura: tonos normal, flacidez, defesa localizada ou generalizada. b) Profunda: Dos Órgãos Dos Órgãos ocos - palpação dos Órgãos ocos do Aparelho gastrintestinal. 1o.) Estômago: grande curvatura: Caracteres. 2o.) Cólons: ceco, ascendente, Transverso e descendente e sigmóide: caracteres, consistência, forma, calibre, mobilidade. Fenômenos acústicos (gargarejo, patinhação, borborigmos). Palpação da Aorta abdominal. Do Fígado - dimensões (rebordo costal na linha médio clavicular e no epigástrio), mobilidade respiratória, superfície, consistência, bordas, pulsações (pulso hepático), dor. Vesícula biliar, piriforme, consistência, dor. Do Baço - dimensões (rebordo costal) superfície: presença de chanfraduras, consistência, dor. Do rim - forma, localização, consistência, dor. Da Aorta - pulsação, Tumor pulsátil. c) Regiões inguinocrurais em Decúbito horizontal, Dorsal e de pé, em Repouso e ao esforço - abaulamentos, localização, redutibilidade ou não. Espessura do Cordão. Sinal da seda. Anel Inguinal externo. d) Obstétrica: Pequenas partes e Dorso fetais (flancos D ou E); polo cefálico (fundo uterino ou escavação pélvica).
3. Percussão - Timpanismo Normal. Meteorismo generalizado. Macicez hepática. Submacicez móvel dos flancos. Círculos de Skoda. Sinal da onda ou do piparote. Dor à Percussão: na Área hepática - Sinal de Torres - Homem. Nas regiões lombares; manobra de Giordano.
4. Ausculta - Atrito hepático, Esplênico. Ruídos hidroaéreos: número, intensidade, timbre, em salvas. Ausculta da Aorta abdominal: bulhas e sopros (aneurismas e estenoses dos principais troncos arteriais). Ausculta obstétrica: (Pinard Doppler ou sonar) foco fetal ausente, presente, localização, freqüência, ritmo, dips.
Região Perineal, Ânus e Reto – 1. Inspeção e palpação - Lesões da Pele e do subcutâneo, orifícios fistulosos. Escoriações. Plicomas, fissuras. Prolapso hemorroidário espontâneo ou ao esforço. Prolapso e Procedência de Reto.
2. Toque anorretal - a) Estado do esfínter anal (tono, elasticidade, motricidade ativa, dor, zona interesfincteriana). b) Zona pectínea, coluna de Morgagni, hemorróidas, pólipos, etc.; criptas de Morgagni, sensibilidade, tumores (papilite). c) Reto: forma, Estado da mucosa, conteúdo, consistência e dimensões da próstata, Útero e paramétrios; fundo de Saco de Douglas: Sensibilidade e tumores extra-retais (plataforma de Blummer); estenoses; tumores do lume.
Órgãos genitais – 1. Masculinos: a) Pênis - malformações congênitas, (fimose, parafimose, epispádia, hipospadia), lesões da pele, prepúcio, glande, cancros (número, tamanho, consistência, dor, adenite), escoriações, secreções pelo Meato urinário, tumores. b) Escroto - lesões da Pele. c) Testículo e Epidídimo - veias, número (anorquidia criptorquidia), Ectopia; Hidrocele e Hematocele; palpação do testículo, do Epidídimo e veias. d) Próstata - toque anorretal: tamanho, consistência, superfícies, limites, sulcos, tumores, flutuação, dor.
2.Femininos: a) Vulva e Períneo Inspeção - estática: pilificação própria para a Idade. Formações labiais: hipotróficas, hipertróficas. Hímem: íntegro, roto, carúnculas himenais, mirtiformes. Eritema, vesículas, ulcerações. Simetria. Abaulamentos: cistos (Bartholin), tumores. Corrimento vaginal: aspecto e odor. Sangramentos. Períneo íntegro ou rotura (1o., 2o. e 3o. grau, total); Cicatriz de Episiotomia. Tumor. Ao esforço - Procedência de paredes vaginais, perda de Urina. Palpação - consistências das formações labiais; tumores (localização, volume, consistência, dor); expressão do meatro uretral (secreção purulenta). Assoalho pélvico: Normal ou hipotônico. b) Órgãos genitais internos Toque vaginal: Vagina justa, grande para dois Dedos; paredes rugosas ou lisas; Estenose; cistos. Fundo de Saco retovaginal: abaulado, doloroso. Colo uterino: volume Normal ou não; consistência; doloroso à mobilização; liso ou ulcerado ( Lábio superior, inferior, comissuras), amputado. Corpo uterino: volume Normal ou aumentado (difusamente, presença de nódulos; caracterizar o Aumento comparando-o com a Idade gestacional), hipotrófico, Ausência (cirúrgica ou não) ; posição de anteverso flexão, móvel, retrofletido; anteverso flexão acentuada; desvios laterais; prolabado. Anexos: não palpáveis. Cistos, tumores. Dor. Sangramento ao toque. Exame especular: Colo uterino: volume (normal, hipertrófico, atrófico, prolabado, ausente; cor: rosa (normal), avermelhado; localização no Eixo ântero-posterior da Vagina; orifício externo (circular, Fenda transversa, bilabiado, punctiforme); Secreção (viscosidade, cor e odor), ulceração, Cauda de DIU. Cúpula vaginal: Cicatriz operatória, Granuloma. Testes de Schiller. Toque retal: Avaliação da Patologia genital em virgens: paramétrios (livres, infiltração terço interno, até terço médio, até Parede óssea; dor). Toque obstétrico: Colo uterino fechado, dilatado (em cms), esvaecido (grosso, médio, fino); Bolsa de águas (íntegra, rota - no. de horas); líquidos amnióticos: claro, grumos, Mecônio (+, 2+, 3+, 4+), sanguinolento, fétido. Apresentação fetal: cefálica ou pélvica, situação transversa (descida em cms em relação às espinhas ciáticas), procúbito ou Prolapso do cordão, membros. Bacia obstétrica: Promontório atingível ou não, espinhas ciáticas salientes ou apagadas, Ângulo subpúbico maior ou menor que 90 graus, Bacia viciada.
Coluna Vertebral: 1- Características normais; 2- Desvios - escoliose, cifose, cifoescoliose, lordose; 3- Movimentação e rigidez; 4. Dor espontânea e provocada pela palpação sob Pressão e Percussão.
Membros e Articulações: 1- Mãos: Forma e variações patológicas - acromegálica, caída, Deformidade da Pele e músculos, força muscular. Dedos: forma, coloração, cianose, acrocianose, supurações; 2- Braço e Antebraço: força muscular, atrofias musculares, paralisias, dor nos trajetos nervosos; 3- Pé: forma, plano, chato, modificações do esqueleto, Necrose. Estado das unhas. Mal perfurante plantar; 4- Perna e Coxa: força muscular, Atrofia muscular, paralisias, dor no Trajeto dos nervos, deformidades do Esqueleto (genuvalgum, genu-varum); 5- Articulações: forma, edema, deformações, temperatura, mobilidade ativa e passiva, dor, atrito, flutuação.
Sistema Vascular Periférico: 1. Artérias - a) Inspeção: Alterações da cor da Pele dos membros com mudanças de posição; pigmentação anormal; Alterações tróficas: Queda de pêlos, Atrofia das unhas, atrofias musculares, edemas localizados, úlceras e gangrenas (localização, extensão e aspecto), Alterações de Forma e volume. Tempo de enchimento venoso. Pulsatibilidade exagerada. b) Palpação: temperatura, Elasticidade e umidade cutânea. Edemas (tipo, localização e intensidade). Sensibilidade tátil, térmica e dolorosa. Impotência funcional, paresias e paralisias. Estado das artérias periféricas: elasticidade, endurecimento, sinuosidade, tono arterial. Presença de frêmitos. c) Exame do Pulso: temporal, carotídeo, branquial, radial, aórtico abdominal, ilíaco, femoral, poplíteo, Tibial Posterior e pedioso. Verificar freqüência, ritmo, intensidade, sincronismo ou não. d) Ausculta dos trajetos arteriais: presença de sopros. Tomar Pressão arterial nos dois membros superiores e nos inferiores.
2. Veias e Linfáticos - a) Inspeção: edema, cianose, Estase venosa, erisipela, linfangites, presença de Circulação venosa colateral ( indicar território). Varizes dos membros inferiores: território afetado. Sinais inflamatórios. Trajetos venosos. Vergões. Estase venosa crônica: edema, pigmentação e Ulceração. b) Palpação: empastamento e dor à Compressão das massas musculares das coxas e panturrilhas. Dor à palpação de trajetos venosos. c) Percussão: localização do Trajeto venoso principal e comunicantes.
Sistema Nervoso: 1- Estudo da Sensibilidade: tátil, térmica, dolorosa e à Pressão; 2- Pesquisa de reflexos cutâneos: abdominal, cremasterino. Cutâneo Plantar (sua inversão - Babinsky); 3- Pesquisa de reflexos osteotendinosos: membros superiores: bicipital, cubital, pronador; membros inferiores: rotuliano e aquiliano.
4 – Diagnósticos: 1- Sindrômico; 2- Anatômico; 3- Etiológico; 4- Obstétrico: Idade gestacional (semanas), apresentação, posição, variedades fetais. Risco: alto, médio, baixo. Feto vivo, morto. Trabalho de Parto. Intercorrências.
5 - Exames Subsidiários: 1- Diagnósticos; 2- Avaliação de condições gerais;
6 - Diagnóstico (s) Provável (eis) : nosológico, etiológico, anatômico e funcional.
7- Conduta.
8- Prognóstico.
9- Evolução.
10- Saída- óbito ou alta (indicar as condições).
(ref. Conselho Federal de Medicina – Resolução 1.331/89) Prontuário Médico é o conjunto de documentos padronizados e ordenados destinados ao registro dos Cuidados profissionais prestados ao Paciente pelos Serviços de Saúde pública ou Privado. É elemento valioso servindo também como Instrumento de defesa legal.
Meio indispensável para aferir a Assistência médica prestada.
Considerando o volume de documentos armazenados em decorrência da manutenção dos prontuários; os modernos métodos de arquivamento e a falta de regulamentação específica sobre o prazo de manutenção do Prontuário Médico o Conselho Federal de Medicina resolve: Art. 1 – O Prontuário Médico é documento de manutenção permanente pelos estabelecimentos de Saúde.
Art. 2 – Após decorrido prazo não Inferior a 10 (dez) anos, a fluir da data do último registro de atendimento do paciente, o prontuário pode ser substituído por métodos de registro capazes de assegurar a Restauração plena das informações nele contidas.
___ informatizado, o advento da computação eletrônica em franco desenvolvimento certamente dará, quando amplamente adotada, perspectivas novas à questão. Espera-se que seja mais completo e revele toda a vida mórbida e de Saúde do Paciente no Período de freqüência ao hospital, bem como durante o Tratamento com o seu médico. Essa abertura, para maior amplitude na captação de informações, desencadeia maior preocupação com a vunerabilidade das informações contidas no Sistema. Há de se prever, nesse contexto, as grandes contribuições que a informática pode trazer para o doente, guardando seus registros por longos períodos e permitindo imediato resgate de informações preciosas que passam despercebidas para o doente, sendo, então, involuntariamente omitidas para o médico. Nessa marcha, o Paciente vai ter condições de carregar em um cartão magnético ou Equivalente todas as informações sobre sua Saúde. Tais facilidades porém, desencadeiam problemas outros, alguns de natureza ética, como, por exemplo, os relativos ao sigilo.
___, hospitalar (complementação), o Serviço de Enfermagem registra na papeleta que integra, obrigatoriamente, o Prontuário, fatos ocorridos e que devem ser conhecidos pelo médico, como soluço, sudorese, náuseas, vômitos, evacuações e sua natureza, diurese, além dos sinais vitais tomados de acordo com a Prescrição e ministração de medicamentos, bem como reação a eles. Outra ficha é usada para registrar em gráfico a temperatura, a respiração e o Pulso. É convencional que tudo que a Enfermagem escrever à noite o seja em vermelho. A Nutricionista registra como o Paciente aceitou a dieta prescrita. O Prontuário pode, ocasionalmente, ser integrado por uma ficha elaborada pela Assistente Social sobre condições peculiares da vida social do doente, que possam estar interferindo na Doença. Os pacientes em Unidade de Terapia Intensiva - UTI - têm uma ficha de Controle metabólico completa, na qual os resultados dos exames são registrados. Os pacientes operados têm também uma ficha de Controle elaborada pelo anestesiologista, indicando tudo o que foi feito na sala de operação e as condições do Paciente no momento em que a deixou. A Descrição da Operação deve ser feita pelo médico imediatamente após o término dela. Integram ainda esse Prontuário todas as opiniões dos especialistas consultados, seus exames específicos com os respectivos relatórios, além dos exames anatomopatológicos, laboratoriais e radiológicos, tomográficos, ultra-sonográficos e outros e, se for o caso, também a ficha de programação radioterápica e a oncoterápica. Nos casos com êxito letal, eventualmente se fecha esse Prontuário com o Relatório da Necrópsia e cópia do Atestado de óbito. Nos demais casos, um Relatório final das condições de alta. Esta pode ser definitiva, com retorno ou com orientação para acompanhamento por especialista. No Caso de parturiente, o Prontuário se desdobra abrindo-se outro para o recém-nascido, fique ele em alojamento conjunto ou vá para o berçário. Para o Recém-nascido é feito um documento estabelecido pelo Ministério da Saúde chamado Declaração de Nascido Vivo, com o qual o pai ou responsável legal se apresenta no Cartório de Registro Civil para tirar a Certidão de Nascimento. O Prontuário, teoricamente completo, traz todas as indicações do que deve ser feito, o que dá a idéia mais próxima da importância e valor dessa peça como documento de extrema autenticidade para dirimir qualquer dúvida que porventura apareça quanto aos Procedimentos médicos e às respostas do organismo do Paciente. Compreende-se que, em certas ocasiões, muitos procedimentos devem ser executados tão prontamente que seria retardá-los prescrevê-los antes na papeleta. É o caso, por exemplo, da instalação de Oxigênio para o doente chocado. A chegada de um Paciente em choque, por exemplo, exige do médico a reação automática de proceder à instalação imediata do Cateter de Oxigênio em sua narina; a seguir, prosseguirá ele no exame do doente, para, somente no final, registrar os dados referentes ao atendimento que, às vezes, foi longo, demorado e seguido, em continuidade, de operação e acompanhamento em UTI. A omissão do registro de alguns dados é, assim, explicada, embora não justificada. Em centros tecnicamente mais avançados os procedimentos são ditados e gravados em sua seqüência. A importância dos registros completos é fundamental para o doente no Caso de acompanhamento em UTI, ou mesmo em enfermaria, para a interpretação de eventuais tratamentos que venham a ser feitos pelo médico plantonista do Hospital. Como disse, nos processos contra o médico, o Paciente tem de provar que o médico agiu com imprudência, Negligência ou Imperícia e o advogado do reclamante deve apresentar provas de que houve o Erro de conduta pelo qual ele saiu prejudicado. Nesse ponto, vale insistir, o que tem valor decisivo é o Prontuário Médico do paciente, no qual se podem colher as provas que negam a Responsabilidade do médico. Graças aos Prontuários, os Médicos podem provar que seus Cuidados foram aprimorados e que as medidas tomadas eram adequadas ao quadro clínico que o Paciente apresentava naquele momento. Mas se nada constar, o médico perde a possibilidade de Poder comprovar o que realmente fez e, nesse caso, a alegação do Paciente passa a ter maior validade do que a Memória do médico que, na oportunidade certa, não registrou o Fato no lugar adequado.
(ref. Resolução CFM nº 1.605/2000) O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e considerando o disposto no art. 154 do Código Penal Brasileiro e no art. 66 da Lei das Contravenções Penais; considerando a força de lei que possuem os artigos 11 e 102 do Código de Ética Médica, que vedam ao médico a revelação de Fato de que venha a ter conhecimento em virtude da profissão, salvo justa causa, dever legal ou Autorização expressa do Paciente; considerando que o Sigilo Médico é instituído em favor do paciente, o que encontra suporte na garantia insculpida no art. 5º, inciso X, da Constituição Federal; considerando que o “dever legal” se restringe à ocorrência de doenças de Comunicação obrigatória, de acordo com o disposto no art. 269 do Código Penal, ou à ocorrência de Crime de ação penal pública incondicionada, cuja Comunicação não exponha o Paciente a Procedimento criminal conforme os incisos I e II do art. 66 da Lei de Contravenções Penais; considerando que a lei penal só obriga a “comunicação” , o que não implica a remessa da ficha ou Prontuário Médico; considerando que a ficha ou Prontuário Médico não inclui apenas o atendimento específico, mas toda a situação médica do paciente, cuja revelação poderia fazer com que o mesmo sonegasse informações, prejudicando seu Tratamento; considerando a freqüente ocorrência de requisições de autoridades judiciais, policiais e do Ministério Público relativamente a prontuários Médicos e fichas médicas; considerando que é ilegal a requisição judicial de documentos Médicos quando há outros meios de obtenção da informação necessária como prova; considerando o parecer CFM nº 1973/2000; considerando o decidido em Sessão Plenária de 15.9.00, resolve: Art. 1º - O médico não pode, sem o Consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica. Art. 2º - Nos casos do art. 269 do Código Penal, onde a Comunicação de Doença é compulsória, o dever do médico restringe-se exclusivamente a comunicar tal Fato à autoridade competente, sendo proibida a remessa do Prontuário Médico do Paciente. Art. 3º - Na investigação da hipótese de cometimento de Crime o médico está impedido de revelar segredo que possa expor o Paciente a Processo criminal. Art. 4º - Se na instrução de Processo criminal for requisitada, por autoridade judiciária competente, a apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha médica, o médico disponibilizará os documentos ao Perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada Perícia restrita aos fatos em questionamento. Art. 5º - Se houver Autorização expressa do paciente, tanto na solicitação como em documento diverso, o médico poderá encaminhar a ficha ou Prontuário Médico diretamente à autoridade requisitante. Art. 6º - O médico deverá fornecer cópia da ficha ou do Prontuário Médico desde que solicitado pelo Paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de Medicina. Art. 7º - Para sua defesa judicial, o médico poderá apresentar a ficha ou Prontuário Médico à autoridade competente, solicitando que a matéria seja mantida em segredo de Justiça.Art. 8º - Nos casos não previstos nesta resolução e sempre que houver Conflito no tocante à remessa ou não dos documentos à autoridade requisitante, o médico deverá consultar o Conselho de Medicina, onde mantém sua inscrição, quanto ao Procedimento a ser adotado. Art. 9º - Ficam revogadas as disposições em contrário, em especial a Resolução CFM nº 999/80.