Malária

De Enciclopédia Médica Moraes Amato
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(ref. Guia de Vigilância Epidemiológica) A Malária ou paludismo, também conhecida como impaludismo, Febre palustre, Febre intermitente, ou, em suas formas específicas, Febre terçã benigna, Febre terçã maligna e Febre quartã, recebe no Brasil outros nomes populares, como maleita, sezão, tremedeira, batedeira ou, simplesmente Febre. Ela continua sendo uma das mais importantes doenças parasitárias, se bem que as medidas de Controle e os Medicamentos modernos já lhe tenham retirado Parte daquele Caráter de Flagelo da humanidade, que antes lhe era atribuída.
Agente Etiológico: a Malária humana, no Brasil, é causada por uma das três seguintes espécies de plasmódios: Plasmodium malariae (Laveram, 1881); Plasmodium vivax (Grassi e Feletti, 1890); e Plasmodium falciparum (Welch, 1897).
Em áreas com elevada Transmissão de malária, onde coexistem o Plasmodium falciparum e o Plasmodium vivax, freqüentemente é detectada a associação dessas espécies no exame de amostra de Sangue de um Paciente; outro Caso que também deve ser considerado como Infecção mista é aquele identificado através da Lâmina de Verificação de Cura - LVC - após o Tratamento radical da espécie diagnosticada inicialmente, outra espécie é revelada, sem que o Paciente tenha contraído nova Infecção.
Reservatório: o homem é o único reservatório importante da Malária humana, embora os macacos das espécies superiores possam albergar o P. malariae. Na Amazônia, pesquisadores comprovaram a presença de P. brasilianum e P. simium, morfologicamente semelhantes aos P. malariae e P. vivax, em macacos de grande e pequeno portes, respectivamente, mas a Transmissão natural ao homem não tem sido comprovada.
Vetores: todos os transmissores de Malária dos mamíferos são insetos da ordem dos dípteros, da família Culicidae e do gênero Anopheles. Este gênero compreende cerca de 400 espécies, das quais apenas reduzido número tem importância para a Epidemiologia da malária, em cada região. No Brasil, cinco espécies são consideradas como vetores principais: Anopheles darlingi, Anopheles aquasalis, Anopheles albitarsis, Anopheles cruzi e Anopheles bellator. Os anofelinos são pequenos dípteros, medindo em geral menos de um Centímetro de comprimento ou de envergadura, Corpo delgado e longas pernas que lhe valeram em algumas regiões o nome de pernilongo. No Brasil, são conhecidos também por carapanã, muriçoca, sovela, mosquito-prego ou, simplesmente, mosquito. A maioria dos anofelinos tem hábitos crepusculares ou noturnos. Durante o dia, dirigem-se para lugares onde ficam ao abrigo da luz excessiva, do vento e dos inimigos naturais. Aí encontram também maior grau de umidade durante as horas quentes do dia. Nos abrigos situados próximo aos criadouros, o número de machos e o de fêmeas costuma ser mais ou menos o mesmo. Em geral, tais ambientes são constituídos por arbustos e lugares de vegetação densa, oco ou árvores, espaços sob raízes e troncos caídos, em grutas ou buracos de animais, etc. Ao crepúsculo, movidas pela necessidade de uma refeição sangüínea, as fêmeas saem em busca de suas fontes alimentares: animais ou homens. As espécies que procuram principal ou unicamente o Sangue de animais (mamíferos, aves, etc) são qualificadas pela maioria dos especialistas como zoófilas, enquanto as que picam freqüente ou preferencialmente o homem são ditas antropófilas. Certo grau de antropofilia é condição fundamental para que uma espécie de anofelino seja boa vetora de Malária humana. Anofelinos que costumam penetrar nas habitações humanas participam mais ativamente da Transmissão da Malária do que as espécies que permanecem de preferência no exterior. Este traço do comportamento, qualificado como domesticidade ou endofilia da espécie, é tomado em consideração nos inquéritos epidemiológicos. Ele fornece um dos parâmetros para medir a Eficiência dessa espécie, como vetora da doença, e ajuda a planejar a luta anti-anofélica pela aplicação de inseticidas no interior das casas. A característica oposta à endofilia denomina-se exofilia. Em certas regiões, a Malária é transmitida por vetores no extra-domicílio, Fato esse que requer outra orientação no planejamento do Controle. Há mosquitos que penetram nas casas durante o crepúsculo vespertino e só se retiram ao amanhecer. Depois de picar, as fêmeas procuram repousar no interior das casas, nas partes baixas das paredes, atrás dos móveis, quadros, roupas penduradas ou outros esconderijos. A duração do Contato dos insetos com a superfície interna das habitações tem grande importância para o efeito dos inseticidas de insetos de ação residual aí aplicados. As espécies ou variedades que têm por Hábito abandonar as casas logo depois de se alimentarem, ou que ficam muito pouco tempo, subtraem-se mais facilmente à Intoxicação pelos inseticidas, principalmente quando esses exercem alguma ação excito-repelente sobre os mosquitos. O principal vetor da Malária no Brasil é o An. (N) darlingi. Antes da campanha de Erradicação da Malária só estavam livres de sua presença dois estados nordestinos (Rio Grande do Norte e Paraíba) e dois sulinos (Santa Catarina e Rio Grande do Sul). Cria-se em grandes coleções de água, como represas, lagos, lagoas, remansos de rios. Encontra-se em águas profundas, límpidas, pobres de matéria orgânica. Na época das chuvas, Forma novos criadouros nos alagadiços, escavações e depressões de terreno. Nos poços ilhas flutuantes, ao longo dos grandes rios, contribui para o transporte e dispersão do An. darlingi. Além de sua domesticidade (endofilia), é notavelmente antropófilo, picando homens de preferência a outros animais. Em muitos lugares, pica freqüentemente fora das casas, condicionando uma Transmissão extra-domiciliar da Malária. Essa espécie é muito Suscetível à Infecção pelos plasmódios, tendo sido observadas, em condições naturais, taxas de parasitismo superiores a 20% no Estômago (índice oocístico) e superiores a 5% nas glândulas salivares (índice esporosóitico).
Modo de Transmissão: a Doença se transmite por uma fêmea anofelina Infectante. A maioria das espécies se alimenta ao anoitecer ou nas primeiras horas da noite. Algumas espécies de Anopheles ingerem Sangue humano que contém plasmódios em sua Forma de gametócitos. Nas espécies suscetíveis à infecção, gametócitos macho e fêmea se unem para formar o oocineto que apresenta uma série de transformações no seu interior, no prazo de 8 a 35 dias, segundo a espécie do parasito e a Temperatura a que está exposto o vetor, para formar os esporozoítos. Esses se concentram nas glândulas salivares e são injetados no organismo humano cada vez que o inseto se alimenta de Sangue. A Malária pode transmitir-se por injeção e transfusão de Sangue de pessoas infectadas ou por seringas hipodérmicas contaminadas, como as que usam os toxicômanos. Pode haver Transmissão congênita em casos excepcionais.
Período de Incubação: a média é de 12 dias para o P. falciparum,14 dias para o P. vivax e 30 dias para o P. malariae. Com algumas cepas de P. vivax, em zonas temperadas ou subtropicais, pode haver um Período de Incubação prolongado, de 8 a 10 meses. Nos casos em que a Causa de Infecção é uma transfusão de sangue, o Período de Incubação geralmente é breve, mas varia de acordo com o número de parasitos contidos no Sangue.
Período de Transmissibilidade: o homem infecta o mosquito enquanto circulem no Sangue gametócitos infectantes, em número suficiente para que o mosquito, ao sugá-lo, possa ingerir gametócitos de ambos os sexos. Em casos sem Tratamento ou insuficientemente tratados, pode ser Fonte de Infecção para o mosquito durante mais de 3 anos, na Malária quartã; de um a 3 anos na Malária por vivax; e, geralmente, não mais de um ano, em Malária por falciparum. O mosquito permanece Infectante durante toda a sua vida. A Transmissão por transfusão sangüínea pode ocorrer enquanto permanecer no Sangue circulante formas assexuadas. O Sangue armazenado pode continuar Infectante durante 16 dias.
Suscetibilidade e Resistência: de um modo geral, todas as pessoas são suscetíveis à Infecção. Os adultos de uma coletividade altamente endêmica, onde a exposição aos anofelinos infectantes continua por muitos anos, desenvolvem Tolerância ou Resistência a Infecção.
Aspectos Clínicos: Em pequeno número de pacientes aparecem sintomas prodrômicos vários dias antes dos paroxismos da Malária. O Paciente sente incômodo, Cefaléia ocasional, náuseas, vômitos, astenia, fadiga, Anorexia e Febre ligeira. Tais sintomas são inespecíficos, pois podem ser observados em outras doenças transmissíveis. O Ataque Agudo de Malária caracteriza-se por um conjunto de paroxismos febris que apresentam quatro períodos sucessivos: o de frio, calor, de Suor e apirexia. Na maioria dos doentes maláricos, a Sintomatologia começa repentinamente com o Período de frio, que dura entre 15 e 60 minutos. Os sintomas se relacionam com o Aumento brusco de Temperatura do Corpo e se caracterizam pela sensação de frio intenso, calafrio com nítido tremor generalizado e ranger dos Dentes. Podem ser acompanhados de cefaléia, náuseas e vômitos. O Pulso é débil e rápido; a Pele está seca, com rugas. Os lábios ficam cianóticos. Nessa etapa, sobretudo em crianças, podem ocorrer, crises convulsivas. O Período de Calor dura de 2 a 6 horas e se inicia quando termina o calafrio. O Paciente começa a sentir-se quente, a Face fica hiperêmica, o Pulso é forte e a Pele seca e quente. A dor de cabeça, que geralmente aparece na etapa anterior, aumenta em intensidade e as náuseas e vômitos podem continuar. A respiração é rápida e o Paciente tem sede. A Temperatura pode alcançar 40°C ou mais e não responde aos antibióticos térmicos. Alguns pacientes, podem apresentar Delírio. O Período de Suor dura de 2 a 4 horas. A Febre diminui rapidamente e a cefaléia, sede e mal estar cedem. O doente tem a sensação de alívio e de tranqüilidade. Quando o Suor termina, o Paciente sente-se cansado e débil; livre dos sintomas pode ter um Sono tranqüilo. A duração total do Paroxismo varia de 6 a 12 horas. Sem dúvidas, uma ou todas as fases podem não se manifestar, levando a um possível Erro de Diagnóstico. Herpes labial ou nasal pode ocorrer.
Formas Clínicas: podem ser leves, moderadas, graves e de urgência. Essa Classificação depende de vários fatores, tais como: a intensidade e duração da Febre e dos sintomas gerais, do nível da parasitemia e da intensidade da Anemia. A manifestação clínica relaciona-se com a evolução da Malária em indivíduos semi-imunes, que tiveram vários episódios, ou em pessoas com boa resposta do Sistema imune. Nesses pacientes a Febre não é alta, os sintomas gerais são discretos e a parasitemia é baixa. Embora possa existir anemia, ela não é muito marcada. A Forma moderada é típica de indivíduos não imunes, que apresentam o Paroxismo febril nos períodos de frio, Calor e Suor. A Temperatura é alta, com aumentos nas crises, os sintomas gerais são mais intensos, com forte Cefaléia. A parasitemia varia de 0,1 a 0,5% e os valores da hemoglobina, o número de glóbulos vermelhos e o hematócito indicam Anemia moderada. As formas grave e de urgência, com raras exceções, são observadas nas infecções produzidas por P. falciparum. A Forma grave apresenta-se em indivíduos não imunes, mulheres grávidas e crianças. O Paroxismo febril não é comum. O Paciente mantém uma Febre persistente, não muito elevada, e não apresenta calafrios, nem Suor. A Cefaléia é forte, o vômito freqüente e pode apresentar Delírio. Podem estar parasitados até 2% dos eritrócitos e a Anemia é intensa, com nítida redução da Hemoglobina e do hematócito. Se o Paciente não recebe terapêutica específica, adequada e oportuna pode evoluir para a Forma de urgência. Os sinais e sintomas anteriores são mais graves e aparecem as Complicações. As manifestações mais freqüentes se relacionam com os rins, pulmões, fígado, Cérebro e Sangue. A Febre é variável, mas com freqüência alta; a Cefaléia e vômitos são persistentes; a Urina se reduz e concentra. Pode-se notar icterícia, principalmente na Conjuntiva ocular e Taquipnéia. O Paciente sente-se confuso e com o raciocínio lento. A parasistemia é Superior a 2% e pode alcançar 30% ou mais. A Anemia é muito intensa e o Paciente pode ter uma redução de 50% da Taxa de Hemoglobina na semana de evolução.
Diagnóstico Clínico: quando o exame de Sangue não puder ser feito ou quando permanecer negativo, apesar das razões que mantêm a suspeita, devem ser considerados como fatos sugestivos e mais freqüentemente relacionados com a malária, os seguintes: Febre com Caráter intermitente, especialmente se ocorre, juntamente aos sintomas que acompanham, com regularidade cada 48 ou 72 horas; Anemia do Tipo hipocrômica, com Taxa de leucócitos Normal ou ligeiramente baixa, alta percentagem de pigmentos; a contagem de Hematócrito pode elevar-se no início da Febre (fase de calafrios); Baço aumentado e doloroso; residência ou Procedência de zona endêmica, visita curta ou turismo em zona endêmica, assim como a História pregressa de exposição provável à picada de mosquitos anofelinos; e resposta favorável e rápida aos antimaláricos.
Notificação compulsória (Fundação Nacional de Saúde).
___ relacionada com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 1.XIV – Ministério da Previdência e Assistência Social) Termo geral para Infecção ou Doença causada por parasitos do gênero Plasmodium. A Transmissão Normal é feita por mosquitos Anopheles, que inoculam os esporozoítos ao picar para sugar Sangue. O quadro clínico e a gravidade da Infecção variam com as espécies de plasmódio e também cm o Estado imunológico do Paciente. O mecanismo patogênico é Complexo e marcado pela repetida destruição de grande número de hemácias, no fim de cada Ciclo esquizogônico eritrocítico, que se traduz clinicamente por acessos maláricos. Critérios diagnósticos: Clínicos: As infecções por P. vivax causam a Febre Terçã Benigna: o acesso malárico inicia-se com calafrios de curta duração, e a febre, subseqüentemente, eleva-se rapidamente e dura de quatro a oito horas. O Período Posterior de Sudorese prolonga-se por várias horas e pode apresentar cefaléia, náuseas, vômitos e mialgias, além de Palidez cutaneomucosa e hepatoesplenomegalia. Os acessos febrís ocorrem a cada 48 horas. As infecções por P. falciparum causam a Febre Terçã Maligna que cursa com maior gravidade, podendo proporcionar quadros como a Malária cerebral, Insuficiência renal aguda, Malária álgida, Malária pulmonar, e outras. As infecções por Plasmodium malariae causam a Febre Quartã, que se assemelha à Febre Terçã Benigna, porém os acessos febris ocorrem a cada 72 horas. Laboratoriais: Encontro dos plasmódios no Sangue periférico, em esfregaços comuns ou em Gota espessa.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – Em determinados trabalhadores, a Malária pode ser considerada como “doença relacionadas com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que as circunstâncias ocupacionais da exposição aos anofelíneos transmissores podem ser consideradas como fatores de Risco, no conjunto de fatores de Risco associados com a Etiologia desta Doença infecciosa. A Malária relacionada com o [[Trab lho]] tem sido descrita em trabalhadores que exercem atividades em mineração, construção de barragens ou rodovias, em extração de petróleo e outras atividades que obrigam a entrada dos trabalhadores em zonas endêmicas.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. Tratando-se de uma Doença multissistêmica, que pode acometer numerosos Órgãos (cérebro, rins, pulmões, fígado, baço, etc.), de evolução crônica, com manifestações episódicas de Caráter agudo, é muito difícil estabelecer critérios para avaliar Disfunção ou Deficiência para a malária, aliás, para as diversas malárias (por Plasmodium vivax, por Plasmodium falciparum, por Plasmodium malariae, etc.). Assim, poder-se-ia caracterizar, em primeiro lugar, períodos de Disfunção ou Deficiência que seriam correspondentes aos surtos ou ataques agudos, que por seu quadro clínico, produzem óbvia Disfunção ou Deficiência temporária, visto o paciente/trabalhador como um todo. Em segundo lugar, poder-se-ia avaliar a existência ou não de Disfunção ou deficiência, e seu grau, em Função da natureza, localização e gravidade das Complicações evolutivas e eventuais seqüelas, ou da eventualidade de sua cronificação, o que é muito raro. Neste caso, podem ser utilizados os critérios adotados para avaliar a Disfunção dos órgãos, sistemas ou funções diretamente acometidos, na falta de critérios específicos para a malária, que, aliás, não são conhecidos.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
(ref. CID10) Malária, (B54)
Malária cerebral sem outra especificação, (B50.0)
Malária diagnosticada clinicamente, sem confirmação parasitológica, (B54)
Malária falciparum congênita, (P37.3)
Malária grave ou com Complicações por
Plasmodium falciparum sem outra especificação, (B50.1)
Malária não especificada por
Plasmodium falciparum, (B50.9)
Malária por plasmódios de macacos, (B53.1)
Malária por
Plasmodium falciparum, (B50)
Malária por
Plasmodium falciparum com Complicações cerebrais, (B50.0)
Malária por
Plasmodium malariae, (B52)
Malária por
Plasmodium malariae com nefropatia, (B52.0)
Malária por
Plasmodium malariae com outras complicações, (B52.8)
Malária por
Plasmodium malariae sem complicações, (B52.9)
Malária por
Plasmodium malariae sem outra especificação, (B52.9)
Malária por
Plasmodium ovale, (B53.0)
Malária por
Plasmodium vivax, (B51)
Malária por
Plasmodium vivax com outras complicações, (B51.8)
Malária por
Plasmodium vivax com rotura do baço, (B51.0)
Malária por
Plasmodium vivax sem complicações, (B51.9)
Malária por
Plasmodium vivax sem outra especificação, (B51.9)
Malária sem outra especificação, com confirmação parasitológica, (B53.8)
Outras malárias congênitas, (P37.4).

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