Demência

(ref. CID10) Demência alcoólica sem outra especificação, (uso de Álcool: F10.7; uso de opiáceos: F11.7; uso de canabinóides: F12.7; uso de Sedativos e Hipnóticos: F13.7; uso da cocaína: F14.7; uso de outros estimulantes, inclusive a Cafeína: F15.7; uso de Alucinógenos: F16.7; uso de Fumo: F17.7; uso de solventes voláteis: F18.7; uso de múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativas: F19.7)
Demência atípica do Tipo Alzheimer, (F00.2)
Demência da Doença de Pick, (F02.0 e G31.0) Demência progressiva, com início na MEIA idade, caracterizada por Alterações do Caráter precoces de curso lentamente progressivo e de deterioração social, seguindo-se prejuizo das funções intelectuais, da Memória e da linguagem, acompanhadas de apatia, Euforia e, ocasionalmente, de sintomas extrapiramidais.
Demência degenerativa primária do Tipo Alzheimer, de início na senilidade, (F00.1)
Demência degenerativa primária do Tipo Alzheimer, de início pré-senil, (F00.0)
Demência degenerativa primária sem outra especificação, (F03)
Demência e outras formas leves de Alterações duradouras das funções cognitivas, (uso de Álcool: F10.7; uso de opiáceos: F11.7; uso de canabinóides: F12.7; uso de Sedativos e Hipnóticos: F13.7; uso da cocaína: F14.7; uso de outros estimulantes, inclusive a Cafeína: F15.7; uso de Alucinógenos: F16.7; uso de Fumo: F17.7; uso de solventes voláteis: F18.7; uso de múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativas: F19.7)
___ em outras doenças, (F02) “Casos de Demência devida a, ou presumivelmente devida a, outras causas que não a Doença de Alzheimer ou Doença cerébrovascular. O início pode ocorrer em qualquer época na vida, embora raramente na Idade avançada”.
___ em outras doenças específicas classificadas em outros locais relacionada com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 5.I – Ministério da Previdência e Assistência Social) Demência é conceituada como a síndrome, geralmente crônica e progressiva, devida a uma Patologia encefálica, na qual se verificam diversas deficiências das funções corticais superiores, de Caráter adquirido, que incluem memória, pensamento, orientação, compreensão, cálculo, Capacidade de aprender, linguagem e julgamento. A Consciência não é afetada e as deficiências cognitivas são acompanhadas e ocasionalmente, precedidas por deterioração do Controle emocional, da conduta social ou da Motivação. (Bertolote, 1997) Pode estar associada a inúmeras doenças, que atingem primária ou secundariamente o cérebro, entre elas a epilepsia, o alcoolismo, na Degeneração hepatolenticular, Hipotireoidismo adquirido, lúpus eritematoso sistêmico, tripanosomíase e intoxicações, às doenças pelo HIV, à Doença de Huntington; doença de Parkinson, à ocorrência de infartos múltiplos e outras doenças vasculares cerebrais isquêmicas, e a contusões cerebrais repetidas como as sofridas pelos boxeadores. Critérios Diagnósticos: Comprometimento ou Incapacidade manifestada pela interferência nas funções mentais como memória, Atenção e funções emotivas; Incapacidade a nível pessoal que incluem as atividades de vida diária, costumeira e usualmente necessárias, como as de cuidado pessoal e sobrevivência relacionadas a higiene, e vestuário, alimentação e excreção. Embora um declínio nas capacidades cognitivas seja essencial para o Diagnóstico de demência, as interferências no desempenho de papeis sociais dentro da família, no Trabalho e em outras esferas da vida de relação não devem ser utilizadas como única diretriz ou critério Diagnóstico. Entretanto, uma vez feito o diagnóstico, estas podem servir como um indicador útil da gravidade do quadro.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – Quadros de Demência têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas: Manganês; Substâncias asfixiantes: CO, H2S, etc. (seqüela); Sulfeto de Carbono. Em trabalhadores expostos a estas substâncias químicas neurotóxicas, entre outras, o Diagnóstico de Demência relacionada com o trabalho, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta Doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o “trabalho” ou a “ocupação” desempenham o papel de “causa necessária”. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta Doença.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. No Caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnósitco propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a existência ou não de Deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau. Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o Sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no Sistema da AMA organizam a Disfunção ou Deficiência causadas pelos transtornos mentais e do Comportamento em quatro áreas: Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, Higiene pessoal, comunicação, ambulação, viagens, Repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e que eventualmente afetam o Indivíduo como um todo. Exercício de funções sociais, refere-se à Capacidade do Indivíduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a Capacidade de Conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de taxi ou ônibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercações, agressões, xingamento, ou sem o Isolamento do indivíduo, em relação ao mundo que o cerca. Concentração, Persistência e ritmo, também denominados “capacidade de completar ou levar a cabo tarefas”. Estes indicadores ou parâmetros referem-se à Capacidade de manter a Atenção focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de Trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho “anterior”, “basal” ou “histórico” do indivíduo, mas eventualmente a opinião de profisionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a Avaliação. Deterioração ou Descompensação no Trabalho: refere-se a falhas repetidas na Adaptação a circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exarcerbações dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em otras palavras, descompensam, e têm Dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a Capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aquí, situações de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a Interação com supervisores e colegas, etc. Estas quatro áreas de eventual Deficiência ou Disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do Comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a Deficiência ou Disfunção em cinco graus ou níveis, a saber: Grau ou Nivel 1 - Não se nota Deficiência ou Disfunção. Grau ou Nível 2 -Disfunção ou Deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da maioria das funções sociais úteis. Grau ou Nível 3 - Disfunção ou Deficiência moderada: os níveis de Disfunção ou Deficiência são compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis. Grau ou Nível 4 - Disfunção ou Deficiência marcantes: os níveis de Disfunção ou Deficiência impedem significativamente as funções sociais. Grau ou Nível 5 - Disfunção ou Deficiência extremas: os níveis de Deficiência impedem totalmente as funções sociais úteis (são impeditivas).
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
Demência infantil, (F84.3)
Demência na Coréia de Huntington, (F02.2 e G10)
Demência na Deficiência de niacina [pelagra], (F02.8 e E52)
Demência na Deficiência de vitamina B12, (F02.8 e E53.8)
Demência na Degeneração hepatolenticular, (F02.8 e E83.0)
Demência na Doença de Alzheimer, (F00 e G30) “A Doença de Alzheimer é uma Doença cerebral degenerativa primária de Etiologia desconhecida com aspectos neuropatológicos e neuroquímicos característicos. O transtorno é usualmente Insidioso no início e se desenvolve lenta mas continuamente durante um Período de vários anos”.
Demência na Doença de Alzheimer de início precoce, (F00.0 e G30.0) “Demência na Doença de Alzheimer com início antes da Idade de 65 anos, com um curso de deterioração relativamente rápido e com transtornos múltiplos e marcantes das funções corticais superiores”.
Demência na Doença de Alzheimer de início tardio, (F00.1 e G30.1) “Demência na Doença de Alzheimer com início após a Idade de 65 anos, e usualmente ao fim do oitavo decênio (70-79 anos) ou após esta Idade; evolui lentamente e se caracteriza essencialmente por uma deterioração da memória”.
Demência na Doença de Alzheimer, Forma atípica ou mista, (F00.2 e G30.8)
Demência na Doença de Creutzfeldt-Jakob, (F02.1 e A81.0) “Demência de evolução progressiva, com extensos sinais neurológicos, decorrentes de Alterações neuropatológicas específicas presumivelmente causadas por um Agente transmissível. O início se dá na Idade madura ou posteriormente, mas pode ocorrer em qualquer fase da Idade adulta. O curso é subagudo, conduzindo à Morte em um ou dois anos”.
Demência na Doença de Huntington, (F02.2 e G10) “Demência que ocorre como Parte de uma Degeneração cerebral difusa. O transtorno é transmitido por um único Gene autossômico dominante. Os sintomas surgem tipicamente na terceira e quarta décadas. A progressão é lenta, conduzido à Morte usualmente em 10 a 15 anos”.
Demência na Doença de Parkinson, (F02.3 e G20) “Demência que se desenvolve no curso de Doença de Parkinson estabelecida. Não se demonstraram ainda quaisquer características clínicas distintas particulares”.
Demência na Doença do vírus da Imunodeficiência humana [HIV], (F02.4 e B22.0) “Demência que se desenvolve no curso da Doença pelo HIV, na Ausência de qualquer outra Doença ou Infecção concomitante que pudesse explicar a presença das características clínicas”.
Demência na epilepsia, (F02.8 e G40)
Demência na Esclerose múltipla, (F02.8 e G35)
Demência na hipercalcemia, (F02.8 e E83.5)
Demência na Lipidose cerebral, (F02.8 e E75)
Demência na neurossífilis, (F02.8 e A52.1)
Demência na Paralisia agitante, (F02.3 e G20)
Demência na Poliarterite nodosa, (F02.8 e M30.0)
Demência na tripanossomíase, (F02.8 e B56.-B57)
Demência não especificada, (F03)
Demência não especificada na Doença de Alzheimer, (F00.9 e G30.9)
Demência nas intoxicações, (F02.8 e T36-T65)
Demência no Hipotireoidismo adquirido, (F02.8 e E01, E03)
Demência no lúpus eritematoso sistêmico, (F02.8 e M32)
Demência no parkinsonismo, (F02.3 e G20)
Demência paralítica, (A50.4)
Demência pelo HIV, (B22.0)
Demência por infartos múltiplos, (F01.1) “Demência Vascular de início gradual, que se segue a numerosos episódios isquêmicos transitórios que produzem um acúmulo de infartos no Parênquima cerebral”.
Demência predominantemente cortical, (F01.1)
Demência pré-senil sem outra especificação, (F03)
Demência pré-senil, Tipo Alzheimer, (F00.0)
Demência senil do Tipo Alzheimer, (F00.1)
Demência senil, Forma depressiva ou paranóide sem outra especificação, (F03)
Demência senil sem outra especificação, (F03)
Demência vascular, (F01) “A Demência Vascular é o resultado do Infarto cerebral devido à Doença vascular, inclusive a Doença cerebrovascular hipertensiva. Os infartos são usualmente pequenos mas cumulativos em seus efeitos. O seu início se dá em geral na Idade avançada”.
Demência Vascular de início agudo, (F01.0) “Desenvolve-se usual e rapidamente em seguida a uma sucessão de acidentes vasculares cerebrais por trombose, Embolia ou Hemorragia. Em casos raros, a Causa pode ser um Infarto único e extenso”.
Demência Vascular mista, cortical e subcortical, (F01.3)
Demência Vascular não especificada, (F01.9)
Demência Vascular subcortical, (F01.2) “Demência Vascular que ocorre no contexto de Antecedentes de Hipertensão arterial e focos de destruição isquêmica na Substância branca profunda dos hemisférios cerebrais. O Córtex cerebral está usualmente preservado, Fato este que contrasta com o quadro clínico que pode se assemelhar de perto á Demência da Doença de Alzheimer”.