Médico de família

No título deste Trabalho já transparece o objetivo almejado. O Médico de família representa a Forma habitual do exercício da medicina, que através dos tempos sempre foi tida como atividade liberal, ou seja, a medicina clássica. Para contrastar com essa modalidade antepõe-se a figura do médico dos atuais ambulatórios, ligados de certa maneira a uma ou outra variante de Assistência padronizada e de índole socializada. Nesta exposição, pretendemos apontar algumas feições da profunda modificação observada no Comportamento do médico e dos eventuais desvios que cercam e ameaçam o facultativo recém-formado. Mal saído da Faculdade, onde se diplomou, é o jovem jogado na vida prática com seus inúmeros imprevistos e outras tantas veredas que podem ser trilhadas fora do bom caminho da Ética e do verdadeiro espírito altruístico. Incontestavelmente a medicina de hoje se debate numa verdadeira crise, cujos múltiplos aspectos desde logo são evidentes. A sociedade de consumo, projetando artificialismo e exuberância de comodidades; a competição desenfreada, cujo mau exemplo é fornecido pela distorcida compreensão do capitalismo; o nivelamento forçado e injusto, que procura Anular a hegemonia própria das elites; e por fim a medicina usada como Arma política em proveito de programas de socialismo unilateral; tudo isso e mais outros fatores e outras contingências paramédicas têm contribuído para dar à medicina atual, e portanto ao médico, embaraçosas perspectivas quanto ao seu Comportamento perante a sociedade, os colegas e os doentes. Aflorar alguns pontos ligados a semelhantes questões é o que almejamos ao analisar, com Base numa longa experiência e critério o quanto possível sereno e imparcial, os rumos da nova medicina. Profissional amigo, conselheiro, confidente, em todos os momentos alegres ou tristes, na moléstia e na saúde, ao lado dos seus pacientes, tal é o Médico de família. É o médico rural junto das fazendas e sítios; acha-se ainda nas pequenas cidades interioranas, onde, com o farmacêutico, o tabelião, o delegado e o juiz, Forma aquele conjunto de homens instruídos e prestantes, no qual confia a população e do qual a cidade se orgulha. Nos grandes centros urbanos sua figura, cada vez mais rara, desperta nas gerações mais velhas a nostálgica lembrança de alguns vultos imorredouros pela Aura de bondade que os cobre, pelo esteio e segurança que suas presenças inspiram nas aflições e nas dores. Nos consultórios de hoje o Contato já não se faz com a mesma intimidade. Há o tempo que corre, a espera que irrita, a ida direta ao assunto sem maiores preâmbulos. Ainda assim, poderá o facultativo manter sua posição de amigo íntimo se a fidelidade do cliente entretiver o relacionamento e der origem a um vínculo de Caráter pessoal mais sólido. Contraste Flagrante existe entre o antigo Médico de família e o dos ambulatórios atuais. O serviço de consultas externas fornecido seja pelas entidades assistenciais das empresas, seja pelos organismos estatais, têm como regra a falta de livre escolha do médico por Parte do Paciente. Sendo assim, o encontro é casual e desde logo surge um Ambiente de desconfiança mútua, contrário à atmosfera de simpatia exigível nas Relações médico-paciente. Basta a inexistência desse fluxo de compreensão para toldar o prosseguimento da consulta. A livre escolha é, pois, condição básica para o exercício da medicina em padrões elevados. Ao sentir o médico as restrições denunciadas pelo doente, reage pagando na mesma moeda, o que se traduz por uma atitude de relativa indiferença. Ao confiar inteiramente no seu médico, o doente está abdicando e a ele transferindo a guarda de sua Pessoa e, portanto, abrindo mão do imperativo de uma das leis mais arraigadas no ser humano, a lei da conservação do Indivíduo. É essa renúncia do doente o que desperta no médico o estímulo e a indefectível obrigação de colocar no atendimento toda a sua Capacidade. Faltando o Sentido profundo dessa obrigação moral poderá o médico cair na rotina de Funcionário tão somente cumpridor de deveres, e a sua atuação transformar-se em atitude fria, mecânica, padronizada, sem alma e Interesse maior, apenas burocrática. A falta da livre escolha dá ensejo a uma série de causas e efeitos recíprocos em detrimento da Qualidade da medicina posta em prática. Já vai longe a data em que publicamos uma apreciação acerca dos perigos da socialização da medicina (A Cirurgia em Face da socialização da medicina no Brasil: in Semana de Cirurgia promovida pela Associação Paulista de Medicina, 26 julho – 7 agosto / 1939, vol. especial; e Folha da Manhã, 25 abril/1943) e a livre escolha, que então de Forma pioneira defendemos, ainda figura no rol das nossas convicções. Claro está que nem sempre o Paciente saberá nem poderá escolher o melhor nem o mais adequado médico para seu Caso; contudo, no atendimento compulsório é comum uma espécie de mal-estar a interferir no bom entendimento. De certa forma, a situação encontra algum corretivo quando existe um quadro dentro do qual a escolha pode ser feita, com isso amplia-se sem tornar total a Liberdade concedida ao doente. Talvez seja esta a mais acentuada característica que distingue o Médico de família do médico de ambulatório, pois aqui está, quase sempre, o profissional como assalariado ao qual vai o Paciente por não dispôr de outra alternativa. Com efeito, são os ambulatórios a Forma costumeira do atendimento às coletividades para as quais as condições de precárias posses colocam impraticável a medicina liberal cujos custos se mostram cada vez mais elevados. A grande massa populacional, aumentada sempre e cada vez mais pela explosão numérica dos seus componentes, ficaria de todo desamparada se não existissem instituições às quais pudesse recorrer. São estas, as organizações de Base mutualista e securitária (Inamps, Grupos Médicos, Serviços Empresariais etc.), que vêm substituir a medicina beneficente das Santas Casas. A Pressão governamental, sujeita às contingências políticas que situam a Saúde como um Direito a que faz jus todo cidadão, levou ao desenvolvimento cada vez maior do Sistema assistencial previdenciário, hoje em dia implantado de maneira intocável. Resultante dessa expansão viu-se o atendimento ambulatorial instalar-se de modo generalizado. Antes de prosseguirmos na apreciação das vantagens e inconvenientes dos ambulatórios, seja-nos permitido ferir outro ponto que diferencia esse Tipo de Assistência daquele proporcionado pelo Médico de família; trata-se das visitas domiciliares. Tidas antes como habituais, são agora limitadas cada vez mais, para tanto muitas circunstâncias contribuindo. A primeira estaria nas distâncias que o médico terá de percorrer, distâncias de léguas no Interior ou de quilômetros de trânsito lento e penoso nas grandes cidades. A antiga maleta do clínico, com seu estetoscópio e seu Aparelho de Pressão junto ao clássico termômetro, já não oferece esclarecimentos suficientes a não ser em casos banais. Os grandes informes de laboratório, as endoscopias e, acima deles, os Raios X, exigem a presença do Paciente num Hospital ou clínica bem instalada. Por isso, relutam os Médicos em visitar os doentes, preferindo recebê-los nos consultórios ou, se necessário, interná-los em Hospital. O público já reconheceu a justeza dessa conduta e aceita a internação de boa vontade, mudando a imagem temível do antigo hospital, onde se ia para morrer, para a da casa onde se recupera a Saúde. Desta maneira, mais uma atividade do médico de família, a visita domiciliar, vai se perdendo. Voltando aos ambulatórios, enfrentemos um dos mais desagradáveis problemas, as filas. Embora indiquem afluência capaz de significar a excelência do atendimento, tal como acontece com os consultórios particulares, por motivos psicológicos aquele doente que neste último Caso aceitaria de bom grado o sacrifício da espera, rebela-se com a demora. O médico de ambulatório acolhe, por sua vez, o doente já irritadiço e fatigado, o que imprime, não raramente, azedume ao colóquio que se segue. Não obstante, é a medicina ambulatorial a versão atual do atendimento das massas. O acúmulo populacional nos grandes centros urbanos, a complexidade crescente da medicina tanto no setor Diagnóstico quanto no terapêutico, o Aumento vertiginoso dos custos, a diferenciação do exercício médico em especialidades que se completam, foram algumas das causas dessa Solução. A coleta de fundos de todos para o socorro de alguns impôs-se como única saída capaz de facultar acesso aos recursos Médicos e sem ela ficaria grande Parte – a quase totalidade para ser mais exato – da população desamparada. Para a parcela dotada de meios suficientes, restam as comodidades e requintes da medicina feita em moldes liberais, quando pacientes e Médicos entram em Contato direto, acertam entre si os encargos financeiros e, pela relativa Incidência da lei da oferta e da procura, estabelecem-se valores e formas para a Harmonia dos interesses em jogo. Aí prevalecem as normas clássicas da medicina tradicional e apenas interferem as preferências pessoais. Enfim, onde houver dinheiro disponível não existirão problemas, já que as opções são múltiplas e estão todas ao alcance. O Médico de família encarnava o ideal idílico da arte pela arte. Cobrava quando e quanto queria, pagava o doente quanto e quando podia. Para o médico o proveito, se viesse, era quase um imprevisto; bastava-lhe o alto conceito que desfrutava em sociedade; para viver sempre obtinha o necessário, embora sem chegar à vida faustosa. Tudo isso modificou-se violenta e radicalmente. A sociedade de consumo começou a suscitar e até mesmo exigir, um padrão de vida em outros moldes. O exemplo do ganho fácil nas atividades industriais e comerciais abriu os olhos do médico, que se encontrou, de repente, excluído desse festim e de quem a própria sociedade retirou o culto e o apreço até então a ele consagrados. Destituído do seu antigo status, rebelou-se o médico que se viu despojado do seu papel dentro da missão a ser cumprida para, aos poucos, assumir o de Agente de uma Função com injunções pecuniárias; ou seja, a medicina de sacerdócio passou a profissão. Tal rebaixamento veio de todos os lados, mesmo o Governo já classifica o médico Funcionário público como “servidor”, tal como o Faxineiro ou o ascensorista, e o paga sob a Forma de “salário” e não de honorários. Decorre de tal Estado de coisas perder-se o médico, derrubado do seu antigo estamento, em um campo aberto para a competição onde sobreleva a busca do lucro. Perguntará o médico como e por que ser-lhe-á Ilícito acumular riquezas? Ao seu lado estão os que fazem da vida uma corrida para alcançar sucesso pelo e para o dinheiro! Se a atividade médica de tal Forma se modificou; se agora não mais se justifica o médico de família, modesto e bom; se a greve é aceitável como Processo para alcançar melhores remunerações; se a regra é ganhar o mais possível sem maiores escrúpulos nem impulsos caritativos, então a medicina está perdida e Hipócrates não passará de um velho caduco cujas normas morais seriam justificáveis há 2.500 anos mas que hoje não têm vez! De Fato assim é; não para a medicina como um todo, mas para os que fomentarem e praticarem essa medicina deformada e má que acabamos de esboçar. Parafraseando o que se aplica à política, houve quem dissesse ter cada sociedade a medicina que merece! Como, então, ajustar-se a conduta médica ao mundo moderno tumultuado pelos interesses de toda ordem, capazes de perturbar as mais bem formadas consciências? A volta ao Médico de família como modalidade habitual de atendimento? Despersonalizar totalmente o ato médico para transformá-lo em atividade automatizada, apenas estatisticamente eficiente? Julgamos ser lícito reconsiderar os riscos que rondam a medicina da atualidade e Reconhecer a existência de uma verdadeira Crise. Para agravar a situação está presente o número elevado de Médicos diplomados cada ano pela quantidade excessiva de Faculdades que, em má hora, se criou e a conseqüente pletora médica das grandes cidades. Malgrado todas as dificuldades presentes e futuras, cremos haver meios de preservação da medicina de alto padrão Baseado em sólidos alicerces éticos. Basta que não sejam os doutores tão somente “diplomados”, mas, pela palavra e principalmente pelo exemplo dos seus mestres, sejam eles aprimorados qualitativamente, tanto Técnica quanto moralmente, graças a uma “formação” integral. Importa estejam, os futuros médicos, profundamente convictos da validade dos Postulados da medicina clássica que passaremos a recordar. 1o. O ato médico é um compromisso pessoal estabelecido tacitamente de homem para homem – De um lado está o médico dotado de prerrogativas que o tornam apto a cumprir a nobre tarefa de prevenir, aliviar e curar as moléstias. Do outro lado está o Indivíduo e a coletividade humana para os quais se dirige, respectivamente, a atuação médica sob a Forma de Assistência pessoal ou global. Esta última assume a feição de medicina essencialmente preventiva e de Higiene de Base. Em qualquer desses casos prevalece o Caráter peculiar do compromisso médico perante seus semelhantes. Na antiga sociedade havia a nobreza à qual eram conferidos apenas privilégios, era a hierarquia de direitos reconhecidos e aceitos; na atual, o médico tem posição hierárquica ímpar, pois faz Parte de uma elite com deveres que lhe impõe a Consciência e privilégios que a sociedade concede. Se a sociedade não souber Reconhecer tal Estado de coisas ou se o médico não se integrar inteiramente na sua posição haverá desagregação das Relações com funestas conseqüências para ambos os lados. O sentimento gerador dessa correlação é a solidariedade humana, que torna o ato médico algo espontâneo e natural, fruto consciente ou instintivo da tendência biológicas que leva o homem à vida gregária. 2o. O ato médico é uma manifestação instintiva de início e depois consciente, da solidariedade humana na sua mais sublime forma, a bondade – O investigador no seu laboratório é levado a agir em obediência a um elevado espírito de Amor ao próximo no qual vai buscar as energias necessárias para enfrentar com pertinácia as incógnitas que enfrenta. Dele se solicitam renúncias e sacrifícios sem conta. O médico prático, clínico ou cirurgião, junto ao doente, com Humildade ante os fracassos, paciência em Face das incompreensões, dedicação incansável malgrado as fadigas impostas por suas afanosas tarefas, talvez seja por quem mais se faça sentir a presença da bondade na sua mais pura Forma. Essa assertiva está a pedir melhor esclarecimento para que não seja falseado nosso pensamento. Quando, anos atrás, procuramos analisar as raízes do pendor pela medicina, fomos levados a Reconhecer três impulsos principais como responsáveis por essa atração. O primeiro e mais instintivo Impulso poderia ser comparado à atitude inconformada do homem primitivo em Face da dor e da moléstia. Reage a criatura contra os maus fados e procura, por processos vários, a eles se opor. Ao invés de conformar-se e se recolher dentro do abrigo das suas fraquezas, o homem responde ao procurar antepor-se à vontade dos deuses. Tal atitude se revela no feiticeiro das tribos selvagens e corresponde à do cirurgião que, com suas mãos e seus rituais, combate a fatalidade da moléstia e valentemente procura corrigir o mal. O médico Operador tem, portanto, no fundo, um resquício daquela rebeldia que embala a vaidade e pode chegar a fomentar o orgulho, e assim desvirtuar a limpidez da atitude solidária para com o doente cuja vida lhe foi posta nas mãos. Sem dúvida, é o cirurgião um homem bom e amigo dos seus doentes, porém, no fundo dos seus sucessos há algo de triunfalista que arrisca transformá-lo em um vaidoso. A segunda razão que leva jovens ao estudo da medicina é a curiosidade científica, o fascinante enigma da vida com suas inúmeras incógnitas e desvãos cheios de mistérios. Diplomados, tais estudiosos da natureza deverão de preferência seguir a carreira do pesquisador de laboratório. Aí, embora seja seu Trabalho a matéria prima donde surgirão progressos em Benefício da humanidade, não se exigem aquelas virtudes essenciais aos que lidam diretamente com o homem sofredor. A obra benemérita e precisa executada pelos investigadores se realiza nos recantos obscuros e ignorados dos laboratórios, onde, para se chegar ao resultado, consomem-se, por vezes, vidas inteiras. Semelhante labor médico é da mais alta valia e assume Forma de Amor ao próximo, anônimo e nem sempre reconhecido como deveria sê-lo. Sem a menor dúvida, é, outrossim, uma Forma de bondade e de altruísmo das mais elevadas. A indagação da verdade científica, no entanto, faz de tais pesquisadores homens não muito adequados para o Trato com o doente. O que os guia é a busca da Solução para o problema em pauta, as dores e sofrimentos são vistos como objeto de estudos e o doente deixa de ser um ente vitimado pela Doença para se transformar num enigma vivo. A finalidade última visa aos mais dignificantes propósitos, a meta procura nada menos que novos recursos para o bem da humanidade; contudo, o médico cientista não é a figura acabada e suficiente para o cumprimento das finalidades da medicina, apenas um valioso elo na cadeia. A figura mais completa é representada pelo médico prático, que no labor quotidiano está junto ao doente, ajudando, consolando, animando e assistindo de modo integral os males Físicos com o seu cortejo de repercussões psíquicas. A soma de renúncias, sacrifícios e dedicação exigidas para o adequado cumprimento dessa elevada missão exige da Parte do médico enorme contingente de piedade e Amor ao próximo; virtudes que também podem ter sido o motivo pelo qual foi escolhida a carreira médica. Esse sentimento de desvelado Amor ao próximo nem sempre se manifesta de modo claro ao ser eleito o estudo da medicina e por vezes tarda a aparecer no decurso da vida profissional. Com o espetáculo da miséria do doente, nas enfermarias e na sociedade, se vai aos poucos criando ou exaltando o sentimento de solidariedade que vem ornar e completar a formação do médico. A bondade é, pois, o componente essencial e a Fonte do ato médico. Em qualquer das modalidades de atividade, seja como pesquisador, cirurgião ou clínico, ela participa em maior ou menor grau da ação do médico. O velho Médico de família era, por definição, o amigo, o conselheiro e a Pessoa cheia de bondade com a qual se podia, em qualquer hipótese, contar. Nos tipos atuais de Assistência médica de ambulatório importa estar prevenido contra a Fuga ou atenuação dessa atitude de carinhosa acolhida oferecida pelo médico. Nestas condições muito mais se exige do Coração bondoso do que quando há maior reciprocidade e o relacionamento se faz dentro de ambientes de maior cordialidade. Se o profissional não encontrar ressonância para seus desvelos, poderá refugiar-se na sua torre de marfim feita com a ciência e com a vaidade, ou desvirtuar o fim da medicina e transformar sua finalidade num meio eficaz de enriquecimento pecuniário. 3o. O ato médico não mantém relação de Qualidade com o seu preço – As condições ambientais e a Parte de hotelaria dos hospitais são previstas, como se sabe, para categorias econômicas diversas. Isso não significa que nelas sejam realizadas operações e tratamentos de primeira, segunda ou terceira classes. Só há uma Qualidade de atuação médica, a melhor dentro das limitações dos conhecimentos de cada um e das possibilidades técnicas. Pode o médico errar ou se mostrar incapaz de resolver problemas do seu campo mas, seja em que condições forem, terá procurado fazer o que lhe parece mais acertado, pondo para isso a serviço do doente todo seu esforço e competência. Os americanos expressam a conduta a ser seguida numa fórmula feliz: “Deve o médico agir como gostaria que procedessem Caso fosse ele ou um seu parente querido o paciente”. Tal é a regra de Ouro enunciada pelos nossos colegas da América do Norte. Duas feições são peculiares à medicina para distingui-la de qualquer espécie de atividade econômica: 1) a medicina não procura ampliar seu mercado de trabalho, como acontece com o comércio e a indústria que, pela propaganda, fomenta a venda dos seus produtos. Ao contrário, a clientela só pode ser reduzida pela ampliação dos princípios da Higiene e da medicina preventiva. O ideal médico é a Prevenção das moléstias com vistas ao seu final desaparecimento; 2) os honorários Médicos se ajustam sempre às possibilidades dos clientes sem que, com isso, se altere a Qualidade do Trabalho executado. Se não for, como em geral é, em obediência ao Preceito moral e ético de fazer sempre o melhor independentemente do proveito pecuniário, será pelo brio profissional e em defesa do próprio renome que o Trabalho médico não se subordinará ao lucro financeiro. 4o. O ato médico tem tanto de ciência quanto de arte – Na página de Rosto de um livro sobre a História da medicina, em vias de publicação, inserimos a seguinte frase: “Sob a égide da bondade, a medicina é o saber da época aplicado à arte de prevenir, aliviar e curar as moléstias”. A ciência da vida, a biologia, traz para o campo médico os fundamentos nos quais se baseiam a interpretação e a compreensão dos Fenômenos vitais na Saúde e na moléstia. A medicina aproveita esse precioso contingente de dados, aliado ao que lhe vem das ciências fundamentais físico-químicas, aplica-o ao Indivíduo doente para aliviá-lo ou curá-lo, e às coletividades para prevenir a Incidência das moléstias. À Pessoa humana a medicina clínica beneficia com o adequado emprego dos recursos manuais, instrumentos e medicamentosos, ao lado dos quais sobreleva em importância um componente tático representado pela psicologia médica. Poder-se-á equiparar o médico a um general que estabelece um plano de batalha mediante disposições estratégicas ou planos operacionais, e que no campo de luta desenvolve o combate através de ações variáveis consoante contingências próprias e do adversário. Na tática interferem fatores psicológicos das tropas de um e outro lado, com suas instáveis condições de luta. Assim, também o médico dispõe de armas e tem uma conduta a ser cumprida no terreno terapêutico, mas o desenvolvimento de sua ação está subordinado à receptividade do paciente, cujas reações condicionadas pela fragilidade humana terão de ser respeitadas e bem contornadas. Ao lado dos males Físicos existem em qualquer eventualidade de moléstia as repercussões psíquicas que agravam e assumem, por vezes, preponderância. O Trato com o doente, a maneira de induzi-lo a aceitar o Tratamento proposto, a Forma de inspirar no seu ânimo a necessária confiança, o modo suave de transmitir ordens ou dar instruções, são outras tantas oportunidades nas quais se faz mister profundo conhecimento da alma humana e, antes de tudo, um real e Sincero sentimento de Amor ao próximo. Eis porque a medicina se esteia na bondade. O ato médico é, em resumo, um ato de bondade executado por alguém para tanto capacitado. Em qualquer Tipo de assistência, estando presente o componente essencial representado pela bondade, os eventuais defeitos poderão ser corrigidos e, assim, transformado em regime de alto nível o que doutra Forma seria reprovável ou até nocivo Sistema. Em tempos de utilitarismo desenfreado, soa de modo estranho esse apelo à bondade, virtude religiosa, especialmente cristã, que durante a Idade Média inspirou e acenou para os homens como prêmio na vida futura com suas bem-aventuranças celestiais e se acha hoje em dia tão desprestigiada, inclusive no Seio dos que se apresentam como legítimos representantes da divindade na Terra. Tal como aconteceu com a Marcha da história, quando a Queda da influência eclesiástica marcou o findar da Idade Média e os valores humanísticos e terrenos se exaltaram, assim poderá o médico, antes levado pelas promessas da outra vida, manter seu ideal de bondade e dedicação humanitária devido aos liames da solidariedade social. Em busca das recompensas prometidas no além ou em obediência aos ditames da Consciência do seu papel no concerto social, estará sempre a bondade como atributo exigível, necessário, embora não exclusivo, para o exercício da verdadeira medicina junto ao doente. O médico que não se sentir tocado por essa graça em prol dos seus pacientes deverá procurar seu campo de atividade nos laboratórios e nas pesquisas onde sua Inteligência e Trabalho poderão encontrar amplo ensejo para, de Forma indireta, exercer benfazeja atividade; ou procurar outra profissão mais condizente com seus pendores. Após todas essas divagações podemos chegar, afinal, a uma conclusão: O ato médico é um ato de bondade! Dessa premissa decorrerão todas as atitudes e feições de Comportamento que o médico assumir no curso de sua elevada missão. Não há obstáculo que a bondade não vença, dúvida que ela não esclareça, guia mais fiel nas vacilações; nem maior prêmio que a alegria de ser bom! Antônio Bernardes de Oliveira