Hipertensão

(ref. CID10) ___ arterial, (I10) F. hiper + lat. tensio, estiramento.
Pressão alta.
Situação clínica caracterizada por elevação dos níveis tensionais acima dos valores habituais da Pressão arterial sistêmica.
Os limites da normalidade estão entre 160 x 95mmHg para a Organização Mundial de Saúde, mas, na prática corrente, aceita-se como sendo 140 x 90mmHg. A determinação da Pressão arterial é feita com o esfigmomanômetro, Aparelho constituído de manguito inflável conectado a um Manômetro de Mercúrio ou de mola, auscultando-se com estetoscópio os sons de Korotkoff. O manguito colocado no Braço deve ser inflado cerca de 30mmHg acima do nível de Pressão necessária para o desaparecimento do Pulso da Artéria Radial. O esvaziamento lento do manguito possibilita, pelo estetoscópio, ouvir sons sobre a prega do Cotovelo na projeção do Trajeto da Artéria braquial. A primeira batida indica a Pressão sistólica ou máxima e a última a Pressão diastólica ou mínima. O manguito deve ser adequado a cada Tipo de Paciente. Grandes obesos, indivíduos franzinos e crianças precisam de manguitos adequados para a obtenção de valores tensionais corretos. Existem tabelas para corrigir eventuais distorções desses valores. A Pressão deve ser tomada com o Paciente deitado, sentado e depois de pé tendo-se o cuidado de esperar alguns minutos para evitar erros decorrentes da Hipotensão postural que pode ocorrer no Caso do Indivíduo estar tomando Medicamentos anti-hipertensivos. O médico deve ter o cuidado de, pelo menos na primeira consulta, tomar a Pressão nos dois braços. Diferenças maiores do que 10mmHg fazem supor a existência de Estenose de Artéria proximal ao local da ausculta e do lado em que a Pressão for menor. A tomada de Pressão na Coxa se impõe para afastar a suspeita de coorctação da Artéria Aorta e também nos casos de Hipertensão maligna (aquela cuja Pressão arterial diastólica atinge níveis superiores a 150mmHg) e onde há de se considerar a resposta aos Medicamentos. Estima-se que 10% da população em geral padeça desse mal que, na maturidade, atinge quatro vezes mais os homens do que as mulheres. Após os sessenta anos há uma inversão na Prevalência. A vida moderna e principalmente a da cidade grande, tem fatores que, estatisticamente, contribuem para desencadear e agravar o problema. A vida sedentária, o “stress”, a alimentação com o uso exagerado de sal e o Fumo são, no seu conjunto, elementos a aumentar o Risco do Indivíduo ter Pressão alta.
Tipos de Hipertensão: há, fundamentalmente, dois tipos de Hipertensão arterial: a essencial primordial, cuja Causa não se sabe e onde está catalogada a grande maioria de pacientes (90%) e a secundária, com pequeno número de doentes mas com múltiplas causas como vascular, renal, endócrina, medicamentosa, toxemia, gravídica além de outras.
Evolução natural: no Caso de não haver Tratamento correto e bem controlado, a Pressão elevada nos Vasos sangüíneos determina o espessamento das artérias renais com conseqüente Insuficiência renal que, por sua vez, aumenta a Pressão (pela liberação da renina), estabelecendo-se assim um Círculo vicioso com repercussão, para o coração, levando ao Enfarte e também para o Cérebro podendo causar acidentes vasculares, isquemias, Trombose ou hemorragias – pela rotura das artérias lesadas. Embora seja Doença de evolução crônica, freqüentemente tem períodos de agudização, chamados crises hipertensivas. Ela é mais freqüente entre aqueles pacientes que, sentindo-se bem, abandonam o Tratamento por conta própria.
Profilaxia: a Prevenção da Pressão alta deve ser feita a nível de Programas Nacionais de Saúde Pública, interferindo nos hábitos das populações pela Educação sanitária, ensinando a: 1. diminuir o sal da alimentação; 2. intensificar a Atividade física melhorando seu Condicionamento físico; 3. controlar o peso corpóreo para evitar Obesidade; 4. orientar no Sentido de racionalizar seus problemas, de maneira a ser menos envolvido pelas condições do “stress”; 5. abolir o Fumo de qualquer natureza e 6. moderando-se no uso do Álcool.
Tratamento: na grande maioria de casos não há perspectiva de Cura para o hipertenso. É compreensível pelo Fato de, noventa por cento dos casos, ter Etiologia desconhecida. Entretanto, todos os casos são passíveis de Cuidados para controlar a Pressão. Além das medidas preventivas, o uso correto dos Medicamentos permite sempre manter a Pressão arterial dentro de níveis satisfatórios. O hipertenso tratado corretamente tem a mesma expectativa de vida dos normo-tensos. Os dez por cento restantes de hipertensos devem ser diagnosticados para Tratamento adequado. Merecem especial Atenção do cirurgião vascular, os pacientes hipertensos em decorrência de Lesão estenosante da Artéria renal.
___ relacionada com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 9.Ia – Ministério da Previdência e Assistência Social) Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é a elevação persistente da Pressão arterial (PA) e é definida como um nível de Pressão arterial sistólica (PAS) persistentemente acima de 140mmHg e/ou um nível de Pressão arterial diastólica (PAD) persistentemente acima de 90mmHg. A definição do Limite 140/90mmHg é arbitrária, mas leva-se em conta que níveis acima deste patamar, se não tratados, resultam em lesões de órgãos-alvo e conseqüente Aumento da morbi-mortalidade. A HAS também pode ser classificada em primária (idiopática), secundária (de Causa conhecida), benigna (HAS leve ou moderada, de longa duração, não complicada por lesões de órgãos-alvo), borderline ou lábil (HAS Intermitente onde algumas medidas estão elevadas e algumas medidas estão normais), Hipertensão arterial sistólica isolada (apenas a PAS elevada), acelerada (pressão arterial muito elevada associada à Hemorragia e exsudatos na Retina – Retinopatia grau 3 de Kimmeltiel-Wilson), maligna (pressão arterial muito elevada associada a papiledema) e complicada (HAS de qualquer Etiologia associada a lesões de órgãos-alvo como Acidente Vascular cerebral, Insuficiência cardíaca congestiva, Insuficiência renal, Insuficiência coronariana ou Infarto do Miocárdio e aneurismas arteriais). O Diagnóstico é clínico e é Baseado na média de duas ou mais medidas de PAS acima de 140mmHg e/ou PAD acima de 90mmHg, em visitas subseqüentes, estando o Paciente descansado, em Ambiente tranqüilo e não devendo ter fumado ou ingerido café nos últimos 30min.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – A Etiologia da HAS primária, que acomete 95% da população de hipertensos, não está totalmente definida, sendo atribuída como sendo o resultado da Interação de uma série de fatores ambientais (por exemplo o Estresse decorrente do Trabalho ou das atividades da vida diária e a ingestão elevada de sódio), podendo ou não estar associado a uma predisposição Genética. A HAS secundária tem Etiologia relativamente bem definida e é de suma importância a sua identificação, já que, em muitos casos, pode ser curada por Cirurgia ou Tratamento clínico específico. Uma lista das principais causas de HA secundária consta do Anexo a este Protocolo. Nota-se no Quadro anexado, a presença de alguns agentes tóxicos (por exemplo o chumbo) cuja exposição pode ser ocupacional. O ruído é outro Agente freqüente em ambientes de Trabalho. O Estresse decorrente de problemas com o emprego e o desemprego também é um fator de Risco que tem sido relacionado com o desenvolvimento de HAS. Com efeito, já há muitos vem sendo descrita a elevada Prevalência de HAS em controladores de tráfego aéreo, quando comparados com seus próprios exames admissionais, e uma Prevalência 1,6 vez maior nos trabalhadores de torres de grande movimento, quando comparados com seus colegas de torres de pequeno movimento. Outrossim, já é clássico no meio brasileiro, o Trabalho da Profa. Míriam Debert Ribeiro e colaboradores (1981), em que é analisada a Prevalência de HAS no município de São Paulo, em 57 diferentes estabelecimentos de Trabalho. A Prevalência variou de 11 (entre profissionais liberais) a 21% (no setor de empresas jornalísticas e publicitárias). Neste estudo, os autores também detectaram uma tendência a níveis pressóricos mais elevados nos trabalhadores que excediam 48h de Trabalho por semana, quando comparados com os que trabalhavam menos que este Limite. Vários trabalhos brasileiros vêm descrevendo, também, o excesso de Prevalência de HAS em motoristas de ônibus urbanos em grandes metrópoles. Nesta linha de trabalhos, destacam-se os estudos do Prof. Ricardo Cordeiro que, com o grupo de epidemiologistas e Estatísticos da UNICAMP, demonstrou na Análise de 839 trabalhadores, uma associação positiva entre a Pressão arterial diastólica e o tempo acumulado de Trabalho. Foi possível pela mesma metodologia demonstrar e separar o efeito da Idade nos motoristas. Excluídas as causas mais comuns, não ocupacionais, de Hipertensão Arterial Secundária, e havendo evidências epidemiológicas de excesso de Prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica em determinados grupos ocupacionais - como os mencionados, por exemplo - a HAS em trabalhadores destes grupos ocupacionais poderá ser classificada como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de Risco associados com a Etiologia multicausal da Hipertensão. Trata-se, portanto, de um Nexo epidemiológico, de natureza probabilística, principalmente quando as informações sobre as condições e os ambientes de trabalho, adequadamente investigadas pela Perícia Médica, forem consistentes com as evidências epidemiológicas e bibliográficas disponíveis.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “hipertensão arterial”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças cardio-vasculares, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o Sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no Sistema da AMA, com Base na proposta da Associação de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a Disfunção ou Deficiência causadas pelas doenças cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na quantificação das limitações que os sintomas impõem aos pacientes, a saber: Classe I:- Sem limitação da Atividade física. As atividades usuais não produzem fadiga, Dispnéia ou dor anginosa. Classe II: Ligeira diminuição da Atividade física. A Atividade física habitual produz sintomas. Classe III: Grande limitação da atividade. O Paciente está bem, em repouso, porém a atividade física, menor que a habitual, produz sintomas. Classe IV: Incapacidade para desenvolver qualquer Atividade física sem desconforto. Os sintomas podem estar presentes também em Repouso. Embora existam critérios específicos para Avaliação e estagiamento da Disfunção ou Deficiência produzida por algumas doenças cardiovasculares (válvulopatias congênitas, Doença coronariana, doenças do pericárdio, miocardiopatias, etc.), a Classificação genérica da AMA, acima apresentada, é suficiente para uma primeira abordagem da Disfunção ou deficiência, que pode ser aprofundada em uma segunda abordagem, com a contribuição de médico especialista em Cardiologia, ou em áreas conexas. Principais causas de Hipertensão arterial secundária, Carcinóide; Causas adrenais (aldosteronismo primário, feocromocitoma, Hiperplasia adrenal congênita, produção excessiva de mineralocorticóides, Síndrome de Cushing); Coarctação da Aorta; Distúrbios hormonais (acromegalia, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipotireoidismo); Doença parenquimatosa renal; Doença renovascular; Exposição a substâncias tóxicas (chumbo, inseticidas organofosforados e carbamatos, solventes, sulfeto de carbono); Exposição ao ruído; Gravidez; Tumores secretores de Renina; Uso de drogas (álcool, anfetaminas, cocaína); Uso de Medicamentos (agentes imunossupressores, anticoncepcionais orais e terapia de reposição hormonal, bromocriptina, corticóides, eritropoetina, esteróides anabolizantes, inibidores da monoamino-oxidase, simpaticomiméticos).
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
Hipertensão benigna, (I10)
Hipertensão essencial (primária), (I10)
Hipertensão gestacional [induzida pela gravidez] com Proteinúria significativa, (O14)
Hipertensão gestacional [induzida pela gravidez] sem Proteinúria significativa, (O13)
Hipertensão gestacional sem outra especificação, (O13)
Hipertensão intracraniana benigna, (G93.2)
Hipertensão maligna, (I10)
Hipertensão materna não especificada, (O16)
Hipertensão neonatal, (P29.2)
Hipertensão ocular, (H40.0)
___ portal, (K76.6) relacionada com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 11.VIII – Ministério da Previdência e Assistência Social) Hipertensão Portal representa o Aumento da Pressão hidrostática no interior da Veia porta e suas tributárias. Pode ser definida também como uma Pressão encunhada da Veia hepática mais de 5mmHg Superior à Pressão da Veia cava Inferior. O quadro clínico da Hipertensão portal depende, até certo ponto, de sua Causa. Essencialmente, todas as formas podem apresentar-se com Varizes esofágicas sangrantes ou Esplenomegalia com ou sem Hiperesplenismo. Ascite e outros sinais de Doença hepática (icterícia, aranhas vasculares, encefalopatia) são características clínicas da Cirrose. O desenvolvimento de Circulação colateral portossistêmica é a principal complicação da Hipertensão portal e vários vasos podem formar colaterais, entre eles as veias do Fundo gástrico e esôfago, o remanescente da Veia umbilical, as veias esplênicas e renais (principalmente a esquerda), as veias da Parede abdominal e as veias hemorroidárias. Os exames laboratoriais têm valor limitado nestes casos e a Dosagem sérica de ácidos biliares (especialmente o Ácido cólico) tem sido sugerida como um marcador para o Diagnóstico precoce dos casos causados por exposição ocupacional. O Diagnóstico é feito pela Biópsia hepática que mostra Hiperplasia de hepatócitos e células sinusoidais com Dilatação dos capilares sinusóides e Fibrose subcapsular, portal, perisinusoidal e, ocasionalmente, intra-lobular. Estes achados acompanham-se de Hipertensão portal e Esplenomegalia.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – As principais causas de Hipertensão portal são as doenças do Parênquima hepático, particularmente a Cirrose. Outras causas são as doenças do Sistema cardiovascular e o fluxo sangüíneo Hepático aumentado. A exposição ocupacional ao cloreto de vinila, ao Arsênio e ao Tório pode produzir um quadro de Esclerose hepatoportal, uma Forma rara de Fibrose periportal não cirrótica, que pode levar à Hipertensão portal. Trabalhadores com Esclerose hepatoportal secundária à exposição ao cloreto de vinila têm um Risco muito aumentado de desenvolvimento de Angiossarcoma do fígado, um Tumor raro.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “hipertensão portal”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do Aparelho digestivo, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e são freqüentemente mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Para o Caso das hepatopatias e doenças associadas, a AMA desenvolveu uma Classificação das disfunções ou deficiências, em graus progressivos de gravidade, que permite, também, hierarquizar um estadiamento das disfunções do Fígado e do Trato biliar em quatro níveis ou graus. esta Classificação pode ser adaptada ao Caso da Hipertensão portal, principalmente nas formas evolutivas mais graves. Classe 1: Existe evidência objetiva de Doença hepática persistente, mesmo sem a presença de sintomas de hepatopatia, e sem História de ascite, icterícia, ou sangramento esofágico no intervalo de três anos; e o Estado geral e nutricional estão bons; e os estudos bioquímicos indicam distúrbios mínimos na Função hepática; ou transtornos primários do Metabolismo da bilirrubina estão presentes. Classe 2: Existe evidência objetiva de Doença hepática crônica, mesmo na Ausência de sintomas de hepatopatia, e sem História de ascite, icterícia, ou sangramento esofágico no intervalo de três anos; e o Estado geral e nutricional estão bons; e os estudos bioquímicos indicam Dano Hepático mais grave do que na classe 1. Classe 3: Existe evidência de Doença hepática crônica progressiva, ou História de icterícia, ascite, ou sangramento esofágico ou de Varizes gástricas no último ano; e o Estado geral e nutricional podem estar afetados; ou existe Encefalopatia hepática Intermitente. Classe 4: Existe evidência objetiva de Doença hepática crônica progressiva, ou Icterícia persistente ou sangramento esofágico ou de Varizes gástricas, com manifestações nervosas de Insuficiência hepática; e o Estado nutricional é pobre.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
Hipertensão portal na esquistossomose, (K77.0 e B65.-)
Hipertensão pré-existente complicando a gravidez, o Parto e o puerpério, (O10; Hipertensão essencial pré-existente – O10.0; Doença cardíaca hipertensiva pré-existente – O10.1; Doença renal hipertensiva pré-existente – O10.2; Doença cardíaca e renal hipertensiva pré-existente – O10.3; Hipertensão secundária pré-existente – O10.4; Hipertensão pré-existente não especificada – O10.9)
Hipertensão primária, (I10)
Hipertensão pulmonar primária, (I27.0)
___ renovascular, (I15.0) Pressão arterial alta devida à Renina liberada pelo rim isquêmico. A Estenose da Artéria renal devida à Arteriosclerose obliterante é a Causa mais freqüente deste grupo. A Lesão pode atingir uma ou ambas as artérias renais de maneira segmentar ou difusa. Há lesões localizadas de tal Forma que é viável restabelecer o fluxo sangüíneo Normal através de: 1. Implante de Dácron ou de Veia Umbilical em Ponte da Aorta à Artéria renal em local Distal à Estenose; 2. remendo de Dácron aumentando a luz da Artéria no local do Estreitamento ou 3. pela Arterioplastia através do Cateterismo.
Outras causas podem ser responsáveis pela elevação da Pressão arterial, ainda dentro desse mecanismo. É o Caso da Ptose renal e conseqüente estiramento do pedículo e ainda circunstâncias de qualquer natureza que, envolvendo a Artéria renal, produza nela uma Compressão. Nestes últimos casos a nefropexia,a remoção da Compressão ou se o problema for de um lado só, em casos extremos a própria nefrectomia normaliza os níveis plessóricos.
Hipertensão secundária, (I15)
Hipertensão secundária a afecções endócrinas, (I15.2)
Hipertensão secundária a outras afecções renais, (I15.1)
Hipertensão secundária, não especificada, (I15.9)
Hipertensão sistêmica, (I10)
Hipertensão transitória da gravidez, (O16).