Encefalopatia

(ref. CID10) Encefalopatia alcoólica, (G31.2)
Encefalopatia de Wernicke, (E51.2)
Encefalopatia espongiforme subaguda, (A81.0)
Encefalopatia gripal, com vírus da Influenza [gripe] identificado, (J10.8)
Encefalopatia hipertensiva, (I67.4)
Encefalopatia límbica paraneoplásica, (G13.1 e C00-D48)
Encefalopatia mioclônica precoce sintomática, (G40.4)
Encefalopatia não especificada, (G93.4)
Encefalopatia necrotizante subaguda [doença de Leigh], (G31.8)
Encefalopatia pós-coma hipoglicêmico, (E16.1)
Encefalopatia pós-radiação, (G93.8)
___ tóxica, (G92) relacionada com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 6.XIII e 6.XIV – Ministério da Previdência e Assistência Social) A Encefalopatia tóxica é uma Síndrome neuro-psiquiátrica secundária a exposição a agentes tóxicos, caracterizada por sinais e sintomas inespecíficos e danos cerebrais difusos. As manifestações clínicas dependem do Agente envolvido, podendo comprometer qualquer atividade cerebral: funções cognitivas e a memória, e as funções corticais. As Alterações são, geralmente, difusas e bilaterais. Quando a Intoxicação é aguda ou maciça, pode comprometer a Consciência e chegar ao Coma e Morte. Felizmente, as encefalopatias tóxicas agudas de origem ocupacional tendem a ser cada vez mais raras. Podem, também, ocorrer em intoxicações acidentais, ou intencionais não ocupacionais e em crianças. A Encefalopatia tóxica crônica ou Dano cerebral Crônico refere-se às seqüelas neurológicas e ou comportamentais da exposição a substâncias químicas neurotóxicas. As manifestações podem ser difusas, refletindo um acometimento global do Cérebro e caracterizam-se pela Ausência de um Sinal focal. O quadro clínico depende do Agente Tóxico envolvido. Nas intoxicações causadas por arsênio, manifestam-se dor nas extremidades, cefaléia, fraqueza muscular, sugestivos de uma polineuropatia, Depressão do Sistema nervoso Central que pode levar ao Coma. Nas intoxicações crônicas avançadas, os sintomas neurológicos podem ser os mais importantes, predominando as neurites periféricas. As manifestações da Encefalopatia tóxica pelo Arsênio são semelhantes às da Síndrome de Wernicke e à Psicose de Korsakoff, em decorrência do Bloqueio associado ao Metabolismo da tiamina. A Intoxicação crônica grave causada pelo Mercúrio manifesta-se por Alterações da Cavidade oral com Inflamação da Mucosa e gengivas que se tornam esponjosas, sangram facilmente ocasionando a Queda dos Dentes. Aparecem, também, tremores finos e involuntários nas mãos, pés, língua, que são agravados nos movimentos voluntários ou intencionais e distúrbios de Comportamento (“eretismo”) traduzidos em ansiedade, irritabilidade, depressão, regressão, Nervosismo e timidez. Além disto, podem ocorrer lesões renais, traduzidas em proteinúria, Edema e sintomas inespecíficos como debilidade, fadiga, palidez, perda de peso e transtornos gastrintestinais. Nas intoxicações por chumbo, os danos cerebrais são mais freqüentes em crianças que nos adultos. Manifestam-se por letargia, vômitos intermitentes, apatia, sonolência, irritabilidade, estupor, perda de memória, tremores musculares que podem evoluir para convulsões, Coma e Morte. Nas doenças neurotóxicas de Etiologia ocupacional o Diagnóstico é feito geralmente por exclusão. São recomendados os seguintes critérios diagnósticos: verificação da exposição através da História ocupacional, associação adequada entre a exposição e os sintomas típicos, evidência objetiva da Patologia de base, através do exame neurológico, Eletroencefalograma (EEG); tomografia Axial computadorizada (TC); ressonância magnética (RM); testes neuropsicológicos, exclusão de outras doenças crônicas ou degenerativas (Doença de Parkinson, Doença de Alzheimer), exclusão de Doença psiquiátrica primária; Exclusão de Doença de Etiologia Genética; exclusão de exposições não ocupacionais (álcool, drogas, medicamentos).
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – As substâncias químicas neurotóxicas mais freqüentemente associadas à produção de encefalopatias tóxicas agudas e/ou crônicas são: Arsênio e seus Compostos arsenicais, Chumbo e seus Compostos tóxicos 2,4 D, Mercúrio e seus Derivados tóxicos, Fósforo e Compostos organofosforados, hidrocarbonetos halogenados, metil-n-butil cetona (MBK), n-Hexano, PCBs, sulfeto de carbono, triortocresilfosfato. Portanto, em trabalhadores expostos a estes produtos Químicos neurotóxicos, as polineuropatias, com as caracteristicas acima descritas, e excluídas outras causas não ocupacionais, devem ser consideradas como doenças relacionadas com o Trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, “doença profissional”, em que o “trabalho” ou a “ocupação” constituem Causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com as características descritas, ocorresse.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “encefalopatia tóxica” (principalmente crônica), por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do Sistema nervoso, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o Sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. A Deficiência ou Disfunção está relacionada à Encefalopatia tóxica crônica ou ao Dano cerebral Crônico que reflete as seqüelas neurológicas e/ou comportamentais da exposição a substâncias químicas neurotóxicas. As manifestações podem ser difusas, refletindo um acometimento global do Cérebro e caracterizam-se pela Ausência de um Sinal focal. Uma esferas via de regra comprometidas refere-se às disfunções mentais ou comportamentais, cabendo a utilização dos indicadores ou parâmetros de aferição da Disfunção mental ou comportamental empregados pela AMA. Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no Sistema da AMA organizam a Disfunção ou Deficiência causadas pelos transtornos mentais e do Comportamento em quatro áreas: Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, Higiene pessoal, comunicação, ambulação, viagens, Repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e que eventualmente afetam o Indivíduo como um todo. Exercício de funções sociais, refere-se à Capacidade do Indivíduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a Capacidade de Conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de taxi ou ônibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercações, agressões, xingamento, ou sem o Isolamento do indivíduo, em relação ao mundo que o cerca. Concentração, Persistência e ritmo, também denominados “capacidade de completar ou levar a cabo tarefas”. Estes indicadores ou parâmetros referem-se à Capacidade de manter a Atenção focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de Trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho “anterior”, “basal” ou “histórico” do indivíduo, mas eventualmente a opinião de profisionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a Avaliação. Deterioração ou Descompensação no trabalho, refere-se a falhas repetidas na Adaptação a circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exarcerbações dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em otras palavras, descompensam, e têm Dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a Capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aquí, situações de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a Interação com supervisores e colegas, etc. Estas quatro áreas de eventual Deficiência ou Disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do Comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a Deficiência ou Disfunção em cinco graus ou níveis, a saber: Grau ou Nivel 1 - Não se nota Deficiência ou Disfunção. Grau ou Nível 2 -Disfunção ou Deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da maioria das funções sociais úteis. Grau ou Nível 3 - Disfunção ou Deficiência moderada: os níveis de Disfunção ou Deficiência são compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis. Grau ou Nível 4 - Disfunção ou Deficiência marcantes: os níveis de Disfunção ou Deficiência impedem significativamente as funções sociais. Grau ou Nível 5 - Disfunção ou Deficiência extremas: os níveis de Deficiência impedem totalmente as funções sociais úteis (são impeditivas).
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.