Cor pulmonale

(ref. Guia de Vigilância Epidemiológica) Comprometimento Cardíaco que decorre do efeito de Hipertensão pulmonar sobre o Ventrículo direito.
(ref. CID10) ___ (crônico) sem outra especificação, (I27.9) Cardiopatia pulmonar.
Cardiopatia decorrente de Hipertensão pulmonar secundária a uma Doença pulmonar ou seus Vasos sangüíneos com Hipertrofia do Ventrículo direito.
___ relacionado com o trabalho,''' (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 9.IV – Ministério da Previdência e Assistência Social) Cor pulmonale é o acometimento (hipertrofia ou dilatação) do Ventrículo direito, secundário à Hipertensão pulmonar causada por doenças do Parênquima pulmonar e/ou da vasculatura pulmonar (entre a origem da Artéria pulmonar no Átrio Esquerdo até a entrada da Veia pulmonar no Átrio direito). O Cor pulmonale Agudo é secundário à Hipertensão pulmonar aguda, geralmente causada por Embolia pulmonar maciça. O exame clínico não é um método sensível para o Diagnóstico de cor pulmonale, especialmente em pacientes com DPOC. Achados sugestivos são o Ingurgitamento jugular, o Edema de membros inferiores, a impulsão sistólica paraesternal, um sopro de regurgitação tricúspide e o Aumento do componente P2 da segunda bulha. O Paciente pode apresentar sinais de Insuficiência respiratória (aguda ou crônica) e outros sinais causados pela Afecção primária (como o Aumento do diâmetro ântero-posterior do Tórax no DPOC). O Diagnóstico é Baseado em evidências clínicas e eletrocardiográficas e pode ser confirmado por exames de imagem. O Eletrocardiograma (ECG) pode sugerir a presença de Hipertrofia de Ventrículo direito. As Alterações mais freqüentes são Desvio do Eixo do QRS para a direita, razão da amplitude R/S em V1 > 1, razão da amplitude R/S em V6 < 1, Aumento da amplitude da Onda P em DII, DIII e aVF e o padrão S1Q3 ou S1S2S3. A Radiografia de Tórax pode ser Normal ou mostrar Dilatação da Artéria pulmonar, além das Alterações provocadas pela Doença de Base (como DPOC e pneumoconioses). Outros exames que podem ser utilizados são a ecocardiografia, a cintilografia, a Ventriculografia e a ressonância magnética.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – A Prevalência do Cor pulmonale Crônico está ligada à Prevalência da Afecção primária. É uma complicação tardia da Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a sua principal Causa. O DPOC chega a estar presente em 65% das necrópsias em adultos do Sexo masculino e em 15% dos adultos do Sexo feminino, nos países ocidentais. O Cor pulmonale é também uma complicação evolutiva das pneumoconioses graves, principalmente a Silicose. Em trabalhadores expostos a poeira de sílica e/ou trabalhadores silicóticos, o Cor pulmonale deverá ser considerado como Doença relacionada ao Trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou “ocupação” - particularmente a exposição ocupacional a sílica - pode ser considerada como Causa necessária. Se ela não existisse, seria pouco provável que a Doença se desenvolvesse. Outrossim, os expostos à sílica têm grande probabilidade de desenvolver DPOC, aumentando, portanto, a probabilidade de desenvolver Cor pulmonale. Obviamente, o Tabagismo poderá concorrer para o agravamento do processo, mas em expostos a poeiras de sílica, a exposição ocupacional permanecerá como Causa básica.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “cor pulmonale”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças cardio-vasculares, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o Sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no Sistema da AMA, com Base na proposta da Associação de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a Disfunção ou Deficiência causadas pelas doenças cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na quantificação das limitações que os sintomas impõem aos pacientes, a saber: Classe I - Sem limitação da Atividade física. As atividades usuais não produzem fadiga, Dispnéia ou dor anginosa. Classe II - Ligeira diminuição da Atividade física. A Atividade física habitual produz sintomas. Classe III - Grande limitação da atividade. O Paciente está bem, em repouso, porém a atividade física, menor que a habitual, produz sintomas. Classe IV - Incapacidade para desenvolver qualquer Atividade física sem desconforto. Os sintomas podem estar presentes também em Repouso. Considerando que o Cor pulmonale é Doença secundária a Doença pulmonar, a Disfunção produzida pela Doença de Base também poderá ser avaliada, aliás, o paciente/segurado deve ser avaliado como um todo, de Forma integral. Para a Avaliação da Disfunção ou Deficiência respiratória, recomenda-se adotar os critérios propostos para as doenças respiratórias, principalmente as pneumoconioses, causadoras freqüentes do Cor pulmonale ou Doença cardipulmonar.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
___ Agudo sem outra especificação, (I26.0) Embolia pulmonar com menção de Cor pulmonale Agudo.
Sobrecarga aguda do Ventrículo direito em conseqüência de Hipertensão pulmonar, geralmente causada por Embolia pulmonar aguda.