Morte

F. lat. mors, mortis.
Cessação da vida.
O Comportamento do médico perante a Morte deve subordinar-se às exigências do homem que existe dentro dele e que não se contenta em examinar e acompanhar, mas quer ver claro a questão das possibilidades e das obrigações morais, como disse Pio XII, em 1948, aos cirurgiões reunidos em Roma. Dentro desse prisma, desenvolve-se aqui a questão como já foi feito em O médico perante a Morte. Interessa, de um lado, considerar o intervalo de tempo entre a instalação e a consumação da Morte e, do outro, as decisões que cabem ao médico nesse Período. Estas são de grande Responsabilidade e a reflexão sobre cada aspecto exige compreensão da natureza dos fenômenos envolvidos. Tratando-se de Processo que demanda certo intervalo de tempo, entendem-se as semelhanças e diferenças com o morrer. Enquanto a Morte é o final da vida, morrer é sua evolução no organismo. Sem nenhum esforço de pensamento pode-se compreender o motivo pelo qual aqueles que, embora não temendo a morte, apavoram-se com o morrer. Talvez seja pelo Fato de que a Morte dá a idéia de Fato consumado e o morrer está vinculado à imagem da trajetória ao lado do sofrimento e da dor. A essência da Morte está na ativação da catepsina pela Ausência de oxigênio, ou seja, pela Anóxia. Catepsina é um Enzima proteolítico que, durante a vida, permanece Inativo no interior da Célula. A diminuição de Oxigênio determina a Autólise da célula, ou seja, sua Autodigestão. Assim, instala-se a Morte. Inicialmente, morre a célula, depois o Tecido e a seguir o Órgão; trata-se de Fenômeno em cascata. Estabelecido o processo, ele pode atingir os Órgãos dos quais depende a vida do Indivíduo - os chamados Órgãos vitais. Desta forma, desencadeia-se a parada da respiração, do coração, da Circulação e do Cérebro. Há uma tetralogia interdependente envolvendo as funções do pulmão, do Coração e a Circulação do Sangue e do cérebro, e a evolução é sempre progressiva, qualquer que tenha sido o início. A Parada respiratória desencadeia a falta de oxigenação do sangue, que determina a Anóxia do miocárdio, levando à Parada cardíaca. Esta interrompe a Circulação do sangue, prejudicando a Perfusão tecidual. Instala-se assim, de maneira global, a Anóxia da Célula. A nobreza dos tecidos condiciona uma hierarquia e sofre primeiro o mais nobre. O Neurônio é o mais sensível deles. Assim, morre o Cérebro e depois o Encéfalo. Ainda uma seqüência em cascata. A Morte ocorre em vários níveis e pode se estabelecer que haja: 1- Morte focal, traduzida, por exemplo, por um pé que Gangrena ou uma Vesícula biliar que necrosa. É Morte parcial e leva à Mutilação do Corpo; 2- Morte cardíaca corresponde à parada definitiva do Coração. É o que se pode chamar Morte cartorial. Trata-se de conceito antigo; 3- Morte cerebral conseqüente a curto Período de anóxia, levando ao amolecimento cortical difuso. Três minutos de falta de ventilação são suficientes para decorticar um Paciente que terá, daí em diante, apenas vida vegetativa, ou seja, ficará inconsciente mas respirando e com o Coração batendo. Estará definitivamente desligado da vida exterior. Foi o que ocorreu com a jovem americana, continuou viva alguns anos após a decisão da Justiça, pela qual foi desligada a máquina que a mantinha em vida; 4- Morte encefálica, quando todos os comandos da vida se interrompem, e se instala o silêncio encefálico. Não emana Impulso de nenhum centro nervoso. Trata-se da Morte real; é o Diagnóstico científico de Morte; 5- Morte biológica ao término da rigidez cadavérica, em que toda catepsina ativada pela Anóxia determinou a Autólise: o Processo termina, para todo o organismo, 24 horas após a Morte cardíaca. Se é fácil expor com clareza um problema tão Complexo e muito mais discorrer sobre ele a posteriori, é tarefa extremamente complexa definir e decidir à cabeceira do agonizante. Há dois pontos melindrosos da questão para o médico enfrentar. O primeiro deles é caracterizar quando o Caso se torna irreversível e, assim, estabelecer que não há mais salvação; o segundo é diagnosticar: está morto. Na realidade, os dois momentos se confundem. O momento em que se pode diagnosticar a Morte é aquele em que se estabelece o Coma irreversível, caracterizado por Coma profundo no qual o Paciente: 1- não responde a estímulos dolorosos, sonoros e luminosos; 2- não respira espontaneamente; 3- apresenta midríase, ou seja, as pupilas abertas e paralíticas; 4- há falta de movimentos oculares e dos reflexos corneanos; e, 5- inexiste atividade postural. Além dos dados clínicos, o Eletrocardiograma e o Eletroencefalograma completam o Diagnóstico de Morte real, registrando traçados isoelétricos. A Arteriografia convencional, a Angiografia com isótopos e ainda o cleance de Xenon 33 com estrito valor acadêmico, pois sua aplicabilidade rotineira é inviável, tiveram o mérito de comprovar a validade e a suficiência dos exames adotados. Aliás, tal Procedimento foi sugerido por comitê especial da Harvard Medical School, em 1968, e foi aceito pela comunidade médica mundial. A medicina criou condições especiais que possibilitam a manutenção artificial do funcionamento dos Órgãos vitais e assim consegue romper a seqüência dos fenômenos em cascata já referidos. Tais fatos abalaram o clássico conceito de Morte. Ela não pode ser encarada, do ponto de vista legal, como sendo o momento em que o Coração pára. A reversibilidade da Parada cardíaca impede de se fixar nela o ponto básico do Diagnóstico de Morte. O arraigado vínculo entre Parada cardíaca e Morte está rompido. A ciência transferiu para o silêncio encefálico a caracterização da Morte real e ela ocorre quando se dá a extinção de toda atividade biolétrica do Encéfalo. Pode parecer estranho o Coração estar batendo e o Sangue circulando mesmo na contingência da Morte encefálica. Trata-se de aparente paradoxo, pois o Paciente já faleceu. Para acontecer tal Fato basta que ele esteja, ainda, ligado à máquina que o faz respirar passivamente. A respiração artificial nestas condições mantém o coração, o Fígado e os rins vivos por algum tempo e em condições de serem utilizados em transplantes. Até aqui falou-se do Diagnóstico da Morte e dos meios para manter a vida. Agora lembre-se a questão do apressar a Morte. Trata-se da chamada Eutanásia. Ela é invocada a título de aliviar a dor ou de diminuir o sofrimento. A problemática deve ser examinada à luz do estatuto do Código de Ética médica. O Conselho Federal de Medicina exarou, em março de 1984, a Resolução n. 1154, denominada Código Brasileiro de Deontologia Médica, e em seu artigo n. 29 diz: É vedado ao médico no exercício da sua profissão, contribuir para apressar a Morte do Paciente ou usar meios artificiais quando comprovada a Morte cerebral. Teria sido mais próprio se o legislador tivesse usado a expressão Morte encefálica em vez de Morte cerebral. Aquela é mais abrangente e envolve, além do cérebro, os centros de Controle de respiração. Os procedimentos alternativos do médico para com o Paciente em condições de Morte iminente, quando em Coma irreversível ou em Estado terminal, podem ser: 1- Apressar a Morte. É o Caso da chamada Eutanásia ativa. Trata-se de Crime. 2- Deixar de utilizar meios artificiais e adotar medidas que aliviem a dor e minimizem sofrimento. É a chamada Eutanásia passiva. Trata-se de Procedimento ético. 3- Fazer o desmame, ou seja, desligar progressivamente todo o maquinário de respiração artificial. Trata-se de Procedimento ético. O indivíduo, tendo apenas a Morte cerebral, portanto com os centros respiratórios funcionando, não precisa da máquina. Ele respira por si mesmo. 4- Usar meios artificiais, logo após a Morte encefálica, para manter certos Órgãos vivos para aproveitamento em transplante. Trata-se de Procedimento ético. Ressalte-se o Fato de que o médico, para estabelecer os vários diagnósticos de Morte e, muito mais, o de irreversibilidade do quadro, bem como o de Morte real, deve sentir-se em pleno gozo das liberdades e sobretudo ter Autonomia de decisão. Aliás, autonomia essa que a profissão lhe garante. Para ele realmente se sentir livre é fundamental não estar envolvido emocionalmente com o caso, seja por laços familiares ou afetivos, e não sofrer Pressão de qualquer natureza nem de quem quer que seja. É mister ainda que, naqueles casos em que haja possibilidade de utilização de Órgãos para transplante, o médico não integre a equipe que vai fazê-lo. Ele deve ficar plenamente resguardado e não ter outro Interesse que não seja o da sobrevivência de seu Paciente. O médico, no momento crucial de Reconhecer que a Morte foi vencedora, precisa sentir que está agindo livremente. Deverá assumir toda a Responsabilidade e agir de acordo com sua consciência, dedicação e competência. Uma luz de esperança ainda pode restar nos casos em que o Paciente morreu mas seus Órgãos puderam ser aproveitados em transplantes... a vida continuou! Para terminar, sugere-se a reflexão sobre um dos fragmentos conservados da tragédia perdida Frixos, de Eurípedes: Quem sabe se o viver não é o que se chama morrer e o morrer o que se chama viver? Com esta diferença, entretanto, os que vivem sofrem e os mortos não sofrem nem experimentam revezes.
Causas – múltiplos são os fatores que podem levar o Indivíduo à Morte.
___ agônica, longa e acompanhada de muito sofrimento.
___ aparente, Estado letárgico que simula a morte, Sonolência profunda.
___ espontânea, causada por inviabilidade fetal (desde no Útero materno até os primeiros dias do nascimento).
___ indefinidas após necrópsias, causadas por problemas agudos sem Lesão tecidual mas com Alterações metabólicas.
___ , mecanismo intrínseco da, perante a morte, contudo, o Comportamento do médico deve ser analisado sob dois ângulos, pois interessa, de um lado, considerar o intervalo de tempo entre a instalação e a consumação da Morte e, do outro, as decisões que cabem ao médico nesse período, a começar pelo Diagnóstico da própria Morte. Estas são de grande Responsabilidade e a reflexão sobre cada aspecto exige compreensão da natureza dos fenômenos envolvidos. Tratando-se de Processo que demanda certo intervalo de tempo, entendem-se as semelhanças e diferenças com o morrer. Enquanto a Morte é o final da vida, morrer é sua evolução no organismo. Sem nenhum esforço de pensamento pode-se compreender o motivo pelo qual aqueles que, não temendo a morte, apavoram-se com o morrer. Talvez seja pelo Fato de que a Morte dá a idéia de Fato consumado e o morrer está vinculado à imagem da trajetória ao lado do sofrimento e da dor. A essência da Morte está na ativação da catepsina pela Ausência de oxigênio, ou seja, pela Anóxia. Catepsina é uma Enzima proteolítica que, durante a vida, permanece inativa no interior da Célula. A diminuição de Oxigênio determina a autólise, ou seja, sua Autodigestão. E, assim, a Morte. Inicialmente, morre a célula, depois o Tecido e a seguir o Órgão; trata-se de Fenômeno em cascata. Estabelecido o processo, ele pode atingir os Órgãos dos quais depende a vida do indivíduo, os chamados Órgãos vitais. Desta forma, desencadeia-se a parada da respiração, do coração, da Circulação e do Cérebro. Há uma tetralogia interdependente envolvendo as funções do pulmão, do coração, e a evolução é sempre progressiva, qualquer que tenha sido o início. A Parada respiratória desencadeia a falta de oxigenação do sangue, que determina a Anóxia do miocárdio, levando à Parada cardíaca. Esta interrompe a Circulação do sangue, prejudicando a Perfusão tecidual. Instala-se, assim, de maneira global, a Anóxia da Célula. A nobreza dos tecidos condiciona uma hierarquia e sofre primeiro o mais nobre. O Neurônio é o mais sensível deles. Assim, morre o Cérebro e depois o Encéfalo. Ainda uma seqüência em cascata.
___ natural, Sin. ortotanásia.
Falecimento em que não há suspeita de ter sido provocada.
Falência geral dos Órgãos.
Causada por doenças orgânicas crônicas ou agudas.
___ neurológica, Sin. Morte cerebral.
___ por inibição, Sin. Morte reflexa. Morte súbita sem Causa aparente e mesmo após necrópsias. Dificilmente esclarecida embora se saiba de sua possibilidade. A massagem do Glomus carotídeo pode gerar arritmias cardíacas e conseqüente Morte súbita. As contusões ocasionais ou intencionais no Epigástrio que no box leva ao nocaute pode ser uma das causas. Entretanto, o Progresso tem mostrado que arritmias cardíacas, facilmente registradas com Eletrocardiograma Contínuo (Holter) e que podem levar à Parada cardíaca definitiva, hoje são salvas pelo Desfibrilador acoplado e que emite um Choque quando a Arritmia se instala. Esse Fato explica hoje que era tido no passado como não esclarecido.
___ súbita, desde os gregos, Tánaton, o deus da morte, e Hípnus, o deus do sono, aparecem muitas vezes juntos e com algumas características semelhantes, como, por exemplo, a de ambos serem alados. Com eles às vezes também aparece Morfeu, deus do sonho e filho de Hípnus, também Alado. Parece mesmo ser mitológica a Dificuldade em se distinguir momentos de sono, de Morte e de sonho. Há passagens de um Estado para outro, tornando mais Complexo o entendimento dos fatos. A Morte súbita é a que ocorre sem um período, por menor que seja, de Agonia. Vem sem aviso prévio. A vítima não apresenta Doença aparente, descompensada ou manifesta. A Dificuldade que se tem em aceitar a Morte repentina gera fatores complicadores para sua interpretação. É fácil compreender a existência de múltiplas dificuldades para se entender os mecanismos inerentes à Morte súbita. O Fato de ser ela inesperada e apanhar o Indivíduo aparentemente hígido cria um impacto maior do que aquele determinado pela Morte lenta e até mesmo do causado pela Morte violenta. Esta não é aceita, mas é entendida, enquanto que a Morte súbita traz consigo mistério de seu Agente causador. Pode ocorrer em qualquer Idade. Em crianças, é mais freqüente nos recém-nascidos. Os mecanismos reflexos estão em fase de Maturidade e ainda existe Dificuldade em tossir para eliminar rolhas de Secreção Mucosa das vias aéreas, onde pequena quantidade de Secreção é suficiente para dificultar a Hematose causando hipóxia, levando à parada cardíaca, inesperada durante o Sono. Em adultos, na hora da morte, a vítima pode ter um gesto que sugira localização do problema desencadeador como, por exmplo, uma convulsão, levando a pensar na ruptura de um Aneurisma cerebral ou de intensa dor precordial, em que o Indivíduo com gesto e gemido, lembra o aperto no Peito causado pelo Infarto do Miocárdio. Outras mortes ocorrem durante o Sono. Cabe ponderar ainda duas circunstâncias em que ela pode acontecer: o Indivíduo sente-se bem e está praticando Esporte. Poderá esforçar-se em níveis superiores aos de sua capacidade, e instala-se a Hipóxia relativa, ou seja, o Miocárdio está sendo solicitado acima das possibilidades de oxigenação do coração, suas coronárias estão estenosadas e a quantidade de Sangue não é suficiente. Tal Hipóxia leva a arritmias ou diretamente à fibrilação ventricular e conseqüente Parada cardíaca. Há registro de casos de pessoas idosas que, sem exame médico, põem-se a correr e morrem nas pistas. Finalmente, outra eventualidade de Morte súbita é a que ocorre durante o Sono. É muito bem estudada e enquadrada dentro da chamada Síndrome da Apnéia no Sono – SAS, decorrente da Hipóxia causada pelo quadro obstrutivo das vias aéreas durante o sono, correlacionado com o Fato de o Indivíduo roncar. Este traduz uma Dificuldade respiratória. A população dos que roncam apresenta maior número de óbitos durante o Sono. O homem ronca mais do que a mulher entre vinte e cinqüenta anos, e depois os dois se equiparam. Naquele período, o homem morre subitamente durante o sono, estatisticamente mais do que a mulher. Depois dos cinqüenta anos, a Morte súbita durante o Sono ocorre com igual freqüência. A necropsia nos casos de Morte súbita raramente é esclarecedora, pis não há tempo hábil para o Processo patológico deixar sua Marca anatômica. Há sempre, por Parte do leigo, uma expectativa muito grande de que a necropsia desvende os mistérios da Morte. Esse Fato não é verdade. Embora muito útil, tem suas limitações bem conhecidas pelo médico e especificamente pelos patol
gistas e legistas. A necropsia só vai revelar o Diagnóstico quando a Doença ou alteração metabólica tenha tido tempo de modificar a estrutura do Órgão ou Tecido. Além disso, não se podem esperar esclarecimentos maiores. Esse Procedimento é completado com exame toxicológico de vísceras e conteúdo gástrico, que pode esclarecer um pouco mais em certas circunstâncias. O exame Bioquímico do Sangue de uma vítima de Morte repentina talvez possa contribuir mais do que a própria Necrópsia para o esclarecimento do Diagnóstico das causas ou pelo menos de como a Morte veio a ocorrer. Seria conveniente estabelecer, nas UTIs, Centros de Diálise, e nos Prontos-Socorros, como rotina, a coleta sistemática de Sangue venoso para dosagens bioquímicas e toxicológicas múltiplas nos casos de Morte inesperada. A guarda por alguns dias desse material seria útil para desvendar os segredos da Morte.
___ violentas (policiais), causadas por agentes físicos, químicos, elétricos e venenosos (o Cadáver deverá ser necropsiado para ser enterrado).
(ref. CID10) Causa desconhecida de morte, (R99)
Morte fetal de Causa não especificada, (P95)
Morte fetal precoce com retenção de Feto morto, (O02.1)
Morte instantânea, (R96.0)
___ obstétrica de Causa não especificada, (O95) Morte materna de Causa não especificada durante a gravidez, o Trabalho de Parto e o parto, ou no Puerpério.
Morte, por qualquer Causa obstétrica, que ocorre mais de 42 dias, mas menos de 1 ano, após o parto, (O96)
___ por seqüelas de causas obstétricas diretas, (O97) Morte por qualquer Causa obstétrica direta que ocorre um ano ou mais após o Parto.
Morte presumível de um Membro da família, (Z63.4)
Morte que ocorre em menos de 24 horas após o início dos sintomas, que não pode ser explicada, (R96.1)
Morte sem assistência, (R98)
Morte sem outra especificação, (R99)
Morte súbita (de origem) cardíaca, descrita desta forma, (I46.1)