Ceratite

(CID10 – H16) Inflamação da Córnea.
___ e Ceratoconjuntivite relacionadas com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 7.III – Ministério da Previdência e Assistência Social) Ceratite é uma Inflamação da córnea, que pode ser provocada por bactérias, fungos, vírus, clamídias; drogas (medicação antiviral: idoxuridina e vidarabina e antibióticos de largo e médio espectro); avitaminose A; processos auto-imunes; Lesão do nervo trigêmio; situações nas quais a Córnea não está adequadamente umedecida e coberta pelas Pálpebras (exoftalmos, ectrópio, Trauma de pálpebra, ou Paralisia de Bell) e a exposição a certos agentes Químicos e Físicos presentes nos ambientes de Trabalho. O acometimento da Córnea pode se dar por diferentes mecanismos: na Ceratite epitelial - variando de uma simples micropontuação Superficial a uma Úlcera corneana verdadeira e na Ceratite parenquimatosa - geralmente decorrente de uma Necrose por efeito Tóxico. Na córnea, os mecanismos alérgicos podem gerar dois tipos de acometimento: a Ceratite superficial, micro-pontual, às vezes macropontual e a Ceratite parenquimatosa de Tipo nodular, aparece sob o aspecto de um Nódulo branco, encrostado no Parênquima corneano, rodeado de epitélio, freqüentemente, na região justa límbica. O Diagnóstico de Ceratite baseia-se na História clínica e no exame oftalmológico. No quadro clínico das ceratites predomina a dor ocular, a Fotofobia e o lacrimejamento que podem, eventualmente, se refletir sobre a Acuidade visual, com borramento da visão. O termo Ceratoconjuntivite designa o quadro de Inflamação simultânea da Córnea e da Conjuntiva. Pacientes com Dermatite atópica (eczema) têm também freqüentemente Ceratoconjuntivite atópica. Os sinais e sintomas são sensação de ardor, Secreção de mucosa, vermelhidão e Fotofobia. As margens palpebrais são eritematosas e a Conjuntiva tem uma Aparência leitosa. A Ceratoconjuntivite epidêmica - é Doença infecciosa caracterizada por pequeno Exsudato conjuntival, opacidades sub-epiteliais da córnea, associadas a Ceratite e Edema de linfonodos regionais e presença de Sintomatologia geral, com Cefaléia. Tem sido associada à presença do Adenovírus, e conhecida como Ceratoconjuntivite viral ou Doença de Sanders. A Ceratoconjuntivite dos soldadores é causada pela exposição a fontes de Radiação ultra-violeta, entre elas a solda elétrica. A Ceratoconjuntivite flictenular é caracterizada por lesões circunscritas, pequenas e acinzentadas na periferia da córnea, geralmente associadas a quadros de desnutrição, Tuberculose e hipersensibilidade ao estafilococo e a algumas parasitoses intestinais. É também chamada de Ceratite flictenular, ou oftalmia flictenular. A Ceratoconjuntivite sicca caracteriza-se por Hiperemia conjuntival, Olho seco, espessamento do Epitélio da córnea, com queixas de sensação de queimação nos olhos acompanhada de redução da Acuidade visual e um aspecto especial de Lesão corneana, a Ceratite filamentar.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – Os mecanismos básicos de produção das ceratites podem ser inflamatório ou degenerativo. Em jovens, o Trauma ocular e o uso de lentes de Contato podem ser fatores predisponentes importantes de Lesão de Córnea. Em indivíduos mais idosos, esses fatores são a Doença corneana crônica (ceratite sicca e herpes), Trauma cirúrgico, Ceratopatia bolhosa e Entrópio. Úlceras por Fungos têm sido descritas em trabalhadores na agricultura devido a uma Inoculação maciça do Agente (Candida, Fusarium, Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, e outros), mas podem ser observadas também em populações urbanas, a partir da introdução dos corticosteróides na terapêutica oftalmológica. Entre as ceratites por vírus, as causadas pelo vírus do herpes simples (HSV) e pelo vírus da varicela-zoster são as mais importantes, podendo ocorrer também como uma complicação vacinal. As ceratites provocadas por clamídias, no Tracoma e no linfogranuloma venéreo, podem comprometer gravemente a visão, causando Cegueira (cerato-conjuntivite). A Úlcera corneana típica, associada à avitaminose A, embora rara é, geralmente, bilateral, de localização central, podendo evoluir para Necrose com perfuração da Córnea. O acometimento do nervo trigêmio, decorrente de trauma, cirurgia, Tumor ou inflamação, pode levar a perda da Sensibilidade da córnea, um de seus mecanismos de defesa, e à degeneração, Ulceração e Infecção (ceratite neuro-paralítica). A Ceratite de exposição pode ocorrer em situações nas quais a Córnea perde sua cobertura e umidade, provocando dessecação e exposição a traumatismos, em decorrência da Lesão do nervo facial (VII par craniano). As ceratites provocadas pela exposição a agentes Físicos e Químicos no Ambiente de Trabalho podem ser agrupadas em tóxicas e alérgicas. O Arsênio e o Berílio podem ser responsáveis por quadros de natureza alérgica. As anilinas podem provocar Necrose por um mecanismo Tóxico. A seiva ou o suco de algumas plantas podem ser venenosos ou tóxicos provocando Blefarite e conjuntivite, como no Caso da exposição ao Philodendron que provoca uma Ceratite particular, pelo Depósito de cristais de oxalato de Cálcio no Estroma corneano, que leva de 6 a 8 semanas para desaparecer. Os cactos contêm um látex venenoso e Tóxico. A podofilina pode causar Ceratite grave, por mecanismo Tóxico. Algumas toxinas animais têm uma ação patogênica direta sobre as estruturas oculares. Entre as mais importantes estão as produzidas por aranhas, sapos e algumas larvas de insetos. O Sangue de alguns peixes, como a enguia, em Contato com a córnea, pode provocar Ceratite. As radiações ionizantes podem provocar um quadro de Ceratite de Tipo filamentoso ou intersticial, agravada pela secura ocular e rebelde ao Tratamento. O Decreto 3.048/99 relaciona os seguintes agentes: Arsênio e seus Compostos arsenicais, Ácido sulfídrico (Sulfeto de hidrogênio), radiações ionizantes, radiações infravermelhas, radiações ultravioletas. A Ceratite e Ceratoconjuntivite podem ocorrer em trabalhadores que já têm Ceratite ou cerato-conjuntivite alérgicas de outras etiologias e que encontram em seu Ambiente de Trabalho outros alergenos desencadeadores do quadro. Neste caso, a elas seriam uma Doença relacionada ao Trabalho (Grupo III da Classificação de Schilling). A segunda possibilidade é a manifestação de Ceratite ou Ceratoconjuntivite ocupacional (por irritantes ou por sensibilização de trabalhador não anteriormente sensibilizado), isto é, sem História prévia. Esta seria causada pelo trabalho, e seria enquadrada no Grupo I da Classificação de Schilling.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “ceratite” ou “ceratoconjuntivite”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas oftalmopatias, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e são freqüentemente mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Contudo, no Caso das “doenças do Olho e anexos”, os critérios adotados pela AMA, publicados em seus Guides, concentram a Avaliação e o estadiamento da Disfunção ou Deficiência na Função ou Acuidade visual, unicamente, recomendando a utilização de várias tabelas que foram desenvolvidas para expressar as deficiências visuais, quali e quantitativamente. Portanto, pelos critérios da AMA, a maioria dos casos de Ceratite e cerato-conjuntivite não se enquadrariam em qualquer Disfunção ou deficiência, a não ser que se constatasse efetiva Disfunção visual, causada pela doença, exceção feita para a possbilidade de Ulceração ou Necrose da córnea, ou sua opacificação enquanto Seqüela de Processo alérgico, infeccioso, irritativo ou traumático. O Baremo Internacional de Invalidezes classifica e estabelece um estadiamento das disfunções ou deficiências em oftalmologia, segundo a importância dos transtornos, como segue: Grupo 1 - Transtornos leves, sem Disfunção: constituem uma sensação de incômodo, e os sintomas se reduzem a manifestações subjetivas ou a manifestações não invalidantes que melhoram com um tratamento, em geral, muito simples. Em todos os casos estão preservadas as funções mais importantes. O Paciente pode ler, distinguir com precisão objetos e cores, orientar-se, deslocar-se, assistir a um espetáculo, efetuar atividades desportivas quase normais. A vida privada, social e profissional é Normal. A autonomia é completa. Grupo 2 - Transtornos moderados, permanentes ou intermitentes, sem que cheguem a ser graves, ainda que possam já ser incapacitantes. As funções importantes estão preservadas e o “incapacitado” conserva agudeza visual binocular satisfatória para longe e para perto, inclusive se existe uma Lesão unilateral que já seja suficientemente importante. A vida social, privada e profissional é Normal ou quase Normal. A autonomia é completa. Grupo 3 - Transtornos permanentes e indiscutíveis, não somente causam incômodo como são incapacitantes ainda que não cheguem a ser graves. A agudeza visual está diminuída, e pode existir a perda de um Olho e da Função binocular, ainda que nestes casos a visão do outro Olho continua satisfatória. Podem ocorrer síndromes dolorosas, diplopias causadoras de incômodo apesar das correções aplicadas e uma deficiente Adaptação às manifestações do transtorno. A autonomia está conservada. Grupo 4 - Transtornos importantes, são o resultado de doenças visuais em que o Paciente padece penosamente e que dependem da alteração de uma Função (visão Central muito diminuída ou Hemianopsia Lateral homônima total), ou com maior freqüência, da alteração de várias funções. A realização de muitas atividades é difícil: leitura, escrita, costura, assistir a um espetáculo, Andar na rua ou conduzir-se em circulação, obrigando a suprimir determinadas distrações e atividades recreativas, etc. A autonomia está conservada para uma vida habitual. As hemianopsias laterais necessitam, às vezes, de ajuda de um Acompanhante. Não é possível conduzir veículos. Grupo 5 - Transtornos muito importantes. Este grupo inclui todas as disfunções que somente deixam uma Capacidade igual ou Inferior a 40%, disfunções que vão desde a Cegueira total até situações que ainda deixam uma agudeza visual de 1/10 em cada Olho. Em conseqüência, os transtornos que estes pacientes apresentam são muito diferentes e não podem ser avaliados da mesma maneira.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
(ref. CID10) Ceratite areolar, (H16.1)
Ceratite dendrítica e disciforme, (H19.1)
Ceratite devida ao vírus do herpes, (B00.5 e H19.1)
Ceratite e Ceratoconjuntivite (intersticial) na sífilis, (H19.2 e A50.3)
Ceratite e Ceratoconjuntivite (intersticial) na tuberculose, (H19.2 e A18.5)
Ceratite e Ceratoconjuntivite (intersticial) na zoster, (H19.2 e B02.3)
Ceratite e Ceratoconjuntivite (intersticial) no acantamebíase, (H19.2 e B60.1)
Ceratite e Ceratoconjuntivite (intersticial) no sarampo, (H19.2 e B05.8)
Ceratite e Ceratoconjuntivite pelo vírus do herpes simples, (H19.1 e B00.5)
Ceratite e Ceratoconjuntivite por sarampo, (B05.8 e H19.2)
Ceratite estrelada, (H16.1)
Ceratite estriada, (H16.1)
Ceratite filamentosa, (H16.1)
Ceratite intersticial sifilítica congênita tardia, (A50.0 e H19.2)
Ceratite intersticial tuberculosa, (A18.5 e H19.2)
Ceratite não especificada, (H16.9)
Ceratite numular, (H16.1)
Ceratite pelo vírus do herpes zoster, (B02.3 e H19.2)
Ceratite pontilhada superficial, (H16.1)
Ceratite Superficial com conjuntivite, (H16.2)
Ceratites intersticial e profunda, (H16.3)
Outras ceratites, (H16.8).